解放军文职招聘考试肾和输尿管结石

 肾和输尿管结石

【临床与病理】

    肾和输尿管结石（renal and ureteral stone）多见，典型临床表现为向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管的扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等，其中常以某一成分为主。

【影像学表现】

结石的成分不同，致X线检查时密度和形态也各异。约90％结石可由X线平片显示，称为阳性结石；余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，故称为阴性结石。应当指出，由于成像原理不同，有相当比例的阴性结石可由CT检查发现。
     （1）肾结石 平片检查，肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦区，表现为圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。桑椹、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，借此与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别。CT检查，能够确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影。

     （2）输尿管结石 多为小的肾结石下移所致，易停留在生理性狭窄处。结石在X线平片和CT平扫上均表现为输尿管走行区内约米粒大小的致密影，CT还可发现结石上方输尿管和肾盂常有不同程度的扩张积水。当X线平片和平扫CT难以确定致密影是否为结石时，可行尿路造影或增强CT检查，以显示输尿管与致密影的关系，有助确定是否为结石。

【诊断与鉴别诊断】

当临床疑为肾和输尿管结石时，常以X线平片作为初查方法，表现典型者诊断不难。若平片确认困难，应行CT和超声检查，以确定有无结石。MRI对钙化显示不佳，但MRU可显示输尿管结石造成的上方输尿管和肾盂扩张，有时也可发现梗阻处的低信号结石影。

（二）肾癌

【临床与病理】

    肾癌（rena1 carcinoma）是最常见的肾恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性。临床典型表现为无痛性血尿。肾癌多发生在肾上极或下极，瘤周可有假性包膜，瘤体血供丰富，切面为实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓。

【影像学表现】

    CT检查：肾癌表现为肾实质内肿块，较大者突向肾外。肿块的密度可以较均匀，低于或类似周围肾实质，偶尔为略高密度；也可密度不均，内有不规则低密度区，尤见于较大肿块。少数肿块内可有点状或不规则形钙化灶。增强检查早期，肿块由于血供丰富而有明显且不均一强化，其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度。肿瘤向肾外侵犯，致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗，增强检查其内有低密度充盈缺损；淋巴结转移表现为肾血管和／或腹主动脉周围单个或多个类圆形软组织密度结节。

    MRI检查：T1WI上，肿块信号强度常低于正常肾皮质；T2WI上，肿块常呈混杂信号，周边可有低信号带，代表假性包膜。MRI的优点是即使平扫亦可确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓，发生瘤栓时这些结构的流空信号消失。增强检查，如同 CT增强所见，肿块有明显不均一强化。

【诊断与鉴别诊断】

    目前，肾癌的影像学诊断主要依赖于超声和CT检查，多具有典型表现，结合临床症状，诊断并不困难，并可进行肿瘤分期。诊断较为困难的是少数囊性肾癌与并有感染、出血的肾囊肿间的鉴别，有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌间的鉴别，往往需穿吸活检甚至手术才能明确诊断。

（三）肾盂癌

【临床与病理】

    肾盂癌（renal pelvic carcinoma）好发于40岁以上男性。典型临床表现为无痛性全程血尿，瘤体较大或并肾积水时可触及肿物。病理上，80％～90％为移行细胞癌，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可顺行种植在输尿管和／或膀胱壁上。

【影像学表现】

    尿路造影：显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂和肾盏可有不同程度的扩张。当肿瘤侵犯肾实质，可致肾盏移位、变形。

    CT和MRI检查：表现为肾窦区肿块，其密度或信号强度既不同于肾窦脂肪，也不同于尿液，易于辨认，肿块较大时可侵犯肾实质；增强检查，肿块有轻度强化。MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损。

【诊断与鉴别诊断】

    肾盂肾盏内肿块是肾盂癌的直接征象，也是影像学诊断的主要依据，其中尿路造影有利于较小肾盂癌的发现，而CT和MRI检查则能发现较大的肿瘤，并可确定其范围及有否输尿管和／或膀跳的种植性转移。肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别：阴性结石在CT上呈较高密度、无强化。