解放军文职招聘考试肾与输尿管

 肾与输尿管

一、检查技术

（一）X线检查

包括腹部平片、尿路造影和血管造影。

   1．腹部平片 除为检查泌尿系统结石外，很少应用。常规摄取仰卧前后位片。

   2．尿路造影 根据对比剂引入的途径，分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。
     （1）排泄性尿路造影（excretory urography）：又称静脉性肾孟造影（Intravenous pyelography，IVP）。其应用原理是有机碘化物的水溶液如泛影葡胺或碘苯六醇于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，如此不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，且可大致了解两肾的排泄功能。
       检查步骤为：①行碘过敏试验；②取仰卧检查，先摄取腹平片；③下腹部使用压迫带，暂时阻断输尿管；④静脉内注入对比剂，成人用量20ml，2分钟注毕；⑤注药后 l～2分钟摄取双肾区片；⑥注药后15分钟和30分钟再各摄取双肾区片；⑦若肾盏和肾盂显影良好，则去除压迫带后摄取全腹片，此时输尿管和膀腕亦显影。
     （2）逆行性尿路造影（retrograde urography）：包括逆行性膀胱造影（retrograde cystography）和逆行性肾盂造影（retrograde pyelography）等，适用于排泄性尿路造影显影不佳者。具体方法是经尿管注入对比剂，或借助膀胱镜将导管插入输尿管内并注入对比剂。逆行性膀胱造影除用于检查膀胱瘘以外，已极少应用。

   3．腹主动脉造影（abdominal aortography）与选择性肾动脉造影（selective renal arterlography）主要用于检查肾血管病变。通常采用经皮股动脉穿刺插管技术。腹主动脉造影时，需将导管顶端置于肾动脉开口稍上方，快速注入对比剂并连续摄片。选择性肾动脉造影是将导管直接插入肾动脉内的造影检查方法。

（二）CT检查

    l．平扫检查 无需特殊准备，常规取仰卧位，扫描范围要包括全部肾脏，若需同时观察输尿管，则扩大扫描范围，直至输尿管的膀胱入口处。层厚通常10mm，偶用5mm以更佳显示小病灶。

    2．增强检查 应常规进行，方法是静脉内快速注入（2ml～3ml/s）对比剂 60～100ml。注毕后即刻和2分钟扫描双肾区，称为肾实质双期增强检查，可观肾皮、髓质强化程度的变化；5～10分钟后，再次扫描双肾区并包括输尿管，称为肾盂期，可观察肾盏、肾盂和输尿管的充盈、强化。若应用多层螺旋CT，在肾盂期行薄层扫描并用最大强度投影（MIP）行三维重建，可获得类似 X线排泄性尿路造影图像，称之为 CT尿路造影（CT urography）。

    3.膀胱CT检查 常规先行平扫检查，检查前2～3小时内需分次口服 l％～2％泛影葡胺 1000ml，以利识别盆腔内肠管，避免误为肿块。检查需在膀胱充盈状态下进行。层厚5mm或10mm。根据平扫显示情况，可行增强检查。方法是静脉注入对比剂后（剂量和流量同肾脏增强检查），即行膀胱区扫描，并于注药后30分钟再次扫描。前者用于观察病变早期强化表现，而后者在膀胱腔内对比剂的对比下，可进一步观察膀胱壁或突向腔内病变的形态。

（三）MRI检查

    1．平扫检查 肾和输尿管检查常规用SE序列，行轴位 T1WI和 T2WI检查，必要时辅以矢状或冠状位 T1WI检查。若 T2WI检查并用脂肪抑制技术，更有利于肾的皮、髓质分辨及含脂肪病变的诊断。

    2．增强检查 顺磁性对比剂Gd－DTPA犹如含碘对比剂，静脉注入后由肾小球滤过。因此，行快速成像序列（如 GRE序列）或常规 SE序列的 T1WI检查，可获得不同时期肾和输尿管的增强图像。Gd－DTPA用量为每公斤体重 0.1～0.2mmol。

    3．磁共振尿路造影（MR urography，MRU）主要用于检查尿路梗阻性病变。其成像原理是尿液中游离水的 T2值要明显长于其它组织和器官，因此重T2WI检查时仍呈高信号，而背景结构皆为低信号，用 MIP行三维重建，即可获得与 X线尿路造影相似的图像。

4.膀胱MRI检查 常规行SE序列横断面和矢状面 T1WI和 T2WI检查。层厚 10mm或 5mm。一般用体部表面线圈，但对小病变显示欠佳；使用相阵列表面线圈和直肠腔内表面线圈，则能提高影像的空间分辨力及信／噪比，有利于小病变的发现和病变细节的显示。当平扫发现膀胱壁病变，尤为肿块性病变，需行增强MRI检查。方法是静脉内快速注入顺磁性对比剂Gd－DTPA后即行病变区T1WI检查，剂量为每公斤体重0.lmmol。

二、影像观察与分析

一、正常影像学表现

（一）．X线检查

    （1）腹部平片：前后位片上，于脊柱两侧常能显示密度略高的肾影，边缘光滑，长径12～13cm，宽径5～6cm。肾影的长轴自内上斜向外下，其与脊柱在下方形成的角度称为肾脊角，正常为15°～25°。侧位片上，肾影与腰椎重叠，不易分辨。正常输尿管不能显示。

    （2）尿路造影：主要用于观察肾盏、肾盂和输尿管。
正常排泄性尿路造影时，注药后1～2分钟，肾实质显影，密度均匀；2～3分钟后，肾盏和肾盂开始显影；15～30分钟时，肾盏和肾盂显影最浓。肾盏包括肾小盏和肾大盏。肾小盏分为体部和穹隆部：①体部又称漏斗部，是与肾大盏相连的短管；②管的远端即为穹隆部，其顶端因肾乳头的突人而形成杯口状凹陷，杯口的两侧缘是尖锐的小盏穹隆。肾大盏边缘光整，呈长管状，分为三部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，为长管状部分；③基底部，与肾盂相连。正常肾大、小盏的形态有很大差异，可短粗或细长，数目亦常不相同，两侧也多不对称。肾盂略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光整。正常肾盂形态亦有很大变异，常呈喇叭状，少数呈分支型或壶腹型。
    正常输尿管在除去压迫带后显影，全程约25cm，上端与肾盂相连，在腹膜后沿脊柱旁向前下行，入盆腔后在骶骼关节内侧走行，越过骶骨水平后再弯向外，最后斜行入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂相连处、通过骨盆缘处和进人膀胱处。输尿管腔的宽度因蠕动而有较大变化，但边缘光滑，走行柔和，可有折曲。
    逆行性尿路造影时，正常肾盏、肾盂和输尿管的表现同于排泄性尿路造影。然而，若注射压力过高会造成对比剂的肾脏回流，需认识，以免误诊。

    （3）腹主动脉造影与选择性肾动脉造影：检查分三期：①肾动脉期，肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断；②肾实质期，肾脏弥漫性显影，轮廓、大小和形态可清楚分辨；③肾静脉期，肾静脉显影，但不很清晰。

    （4）膀胱X线检查 X线平片检查时，正常膀胱呈软组织密度，与盆腔其它结构缺乏对比，不能分辨。膀胱造影能够显示膀胱腔，其大小、形态取决于充盈程度。充盈较满的膀胱呈椭圆形，横置在耻骨联合上方，边缘光滑、整齐，密度均一。膀胱顶部可略凹，为乙状结肠或子宫压迹。若膀胱未充满，其粗大的粘膜皱壁致边缘不整齐而呈锯齿状。

（二）．CT检查

    平扫时，在肾周低密度脂肪组织的对比下，肾脏表现为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光整。肾的中部层面可见肾门内凹，指向前内。肾动脉和静脉呈窄带状软组织密度影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行。除肾窦脂肪呈低密度和肾盂为水样密度外，肾实质密度是均一的，不能分辨皮、髓质。自肾盂层面向下连续追踪，多可确定腹段输尿管，呈点状软组织密度影，而盆段输尿管难以识别。

    增强检查，肾脏的强化表现因扫描时间而异：双期增强扫描的早期（注药后1分钟内）肾血管和肾皮质明显强化，而髓质仍维持较低密度；晚期（注药后2分钟左右），髓质强化程度类似或略高于皮质。肾盂期（注药后5～10分钟），肾实质强化程度下降，而肾盏和肾盂发生明显强化（图15－2）。此时，输尿管腔也因含对比剂而可确切识别。

    膀胱CT检查 平扫检查，膀胱的大小和形态与充盈程度相关。一般呈圆形或椭圆形，充盈较满的膀胱可呈类方形。膀胱腔内尿液呈均匀水样低密度。在周围低密度脂肪组织及腔内尿液的对比下，膀胱壁表现为厚度均一薄壁的软组织密度影，内、外缘均较光整。增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化；30分钟后的延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度，其内壁光整，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面。

（三）．MRI检查

    平扫时，在SE T1WI上，由于肾皮、髓质含水量不同，致皮质信号强度略高于髓质，T2WI脂肪抑制检查时这种差异更加明显。T2WI上，肾皮、髓质均呈较高信号而难以分辨。肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号和中高信号。肾血管由于流空效应常表现为无信号或低信号影。Gd－DTPA增强检查，肾实质的强化形式取决于检查时间，表现类似CT增强检查。
    正常MRU表现与正常排泄性尿路造影类似，并可多个角度进行观察。

    膀胱MRI检查 横断面上膀胱形态同CT检查所见，矢状面上呈泪滴状。膀胱腔内尿液富含游离水，呈均匀长T1低信号和长T2高信号。膀胱壁表现为厚度一致的薄壁环状影，在T1WI和T2WI上均与肌肉信号类似；然而，在 T2WI上由于化学位移性伪影，可致一侧壁呈线状高信号，而对侧壁则出现线状低信号影，勿误为病变。增强 MRI T1WI检查，膀胱内尿液含对比剂而发生强化，然而需注意当对比剂浓度较高时，反可呈低信号表现。

二、基本病变表现

    1．肾脏数目、大小、形态和位置的异常 CT或MRI检查易于发现肾脏数目、大小、形态和位置的异常。单纯肾脏数目、大小或位置的改变并不常见，主要见于肾的先天性发育异常。然而，肾脏的形态改变较为常见，多合并肾脏大小的改变，当并有局部增大时，常为肾实质肿块所致，而合并弥漫性变小时，常为癫痕所致。

    2．肾脏肿块 肾脏肿块易由CT或MRI检查发现，表现为异常回声、密度或信号强度的病灶，常见于各种类型的肾脏肿瘤、囊肿、脓肿和血肿。进一步分析观察，由于肿块的病理性质各异，因而各具不同的影像表现特征。例如，肾实质内不规则形肿块呈混杂密度或为不均匀长T1、长T2信号并有明显不均一强化，是肾肿瘤的常见表现；而形态规则的圆形或卵圆形病灶，边缘光整，呈无强化的水样密度或信号强度，则是肾囊肿的典型表现。

    3．异常钙化影 腹部平片尤其是CT检查易于发现肾区和输尿管的异常钙化灶，而MRI检查对显示和确定异常钙化灶并不敏感。异常钙化在腹部平片和CT上显示为不同形态的高密度灶。肾实质病灶内异常钙化可见于肾结核或肾癌等病变，而肾盏、肾盂或输尿管内钙化则是泌尿系结石的基本表现，也是诊断的主要依据。

    4．肾盂、肾盏和输尿管异常 较常见的异常表现是尿路造影、CT和MRI（包括MRU）检查时，显示肾盂、肾盏和／或输尿管扩张、积水，多为梗阻所致，病因常为结石或肿瘤，后者于梗阻处可同时发现肿块性病变。同一侧显示双肾盂和双输尿管是一种较为少见的异常表现，为先天性发育异常所致。

    5．肾血管异常 腹主动脉造影和选择性肾动脉造影检查可清楚发现肾血管异常。常见的是肾动脉异常改变，可为不同病因所造成的肾动脉管腔不规则、狭窄、甚至闭塞，也可为不同性质的肾肿块所致肾动脉分支形态、口径和／或位置发生改变。而局灶性肾动脉或其分支局限性囊性扩张即肾动脉瘤则很少见。

    6.膀胱基本病变表现
      ⑴膀胱大小、形态异常 大膀胱和小膀胱系指膀胱体积或容量显著大于或小于正常者，其中前者常由于各种原因的尿道梗阻所致，而小膀胱主要见于慢性炎症或结核病所造成的膀胱挛缩。膀胱形态不规则，呈囊袋状突出，是膀胱憩室表现。
      ⑵膀胱壁增厚 可为弥漫性增厚或局限性增厚。弥漫性增厚多为膀胱各种类型炎症或慢性梗阻所致；局限性增厚见于膀胱肿瘤或某些类型炎症，也可为膀胱周围肿瘤或炎症累及膀胱所致。
⑶膀胱内团块 与膀胱壁相连的腔内团块影是各种成像检查中常见的表现，其既可为膀胱肿瘤，也可为血块或结石。它们常有不同的表现特征，其间多不难鉴别。呈菜花状或带蒂的肿块，为与膀胱壁等密度或在 T2WI上信号强度高于正常膀胱壁，且CT、MRI增强早期有显著强化，为膀胱肿瘤常见表现。

三、比较影像学

自新的成像技术包括超声、CT和MRI广泛用于临床以来，肾和输尿管的影像学检查已很少用腹部平片，然而并未能完全取代尿路造影检查，后者对于肾盂和输尿管扩张、积水及其病因的检出及先天性发育异常的诊断仍具有一定的临床价值。
    目前，肾和输尿管最常应用的检查方法是超声和CT，可发现和确诊绝大多数肿瘤、结石、囊肿和先天性异常等病变。MRI（包括MRU）通常作为辅助检查方法，用于超声和CT表现不典型病变例如复杂性肾囊肿、不典型血管平滑肌脂肪瘤等病变的进一步诊断和鉴别诊断。