解放军文职招聘考试肾囊肿(Renal Cyst)

 一、肾囊肿(Renal Cyst)

肾脏囊肿是一系列以囊肿形成为主要特征的疾病，常见类型有：单纯性肾囊肿、多房性肾囊肿、多囊肾、肾盂旁囊肿以及透晰后继发性囊肿等。

[US表现]囊肿一般呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁菲薄，光滑整齐，其后壁回声增强，有时囊肿两侧壁的后方会出现细狭声影。囊肿在肾内常造成肾皮质和肾窦弧形压迹，也可向外隆起使肾局部肿大畸形。

成人型多囊肾表现为双肾显著增大，表面不规则，常呈分叶状；肾区许多大小不等囊泡样无回声和低回声区，囊壁整齐。肾窦区被多数囊泡压迫变形。婴儿型囊肿不能显示，从肾增大和回声增加或许能有所提示。

[CT表现]在CT图上肾囊肿大多位于皮质内，呈圆形，单发或多发，大小不等。以肾前、后面较常见。

1单纯肾囊肿的CT诊断标准为：(1)肿块圆而光滑；(2)内部密度均匀，CT值在-5-15HU之间；(3)当囊肿突出肾轮廓外时，壁菲薄而不显示；(4)与肾实质分界锐利，轮廓清晰，边缘光滑；(5)鸟喙征象；(6)造影后无增强；(7)局限于肾筋膜内；(8)肾盏可变形，但无截断破坏表现。

2 不典型囊肿  有多发单纯囊和高密度囊肿两种，前者是两肾多发性单纯囊肿，偶尔多发性单纯囊肿局限于一侧肾或只累及肾的一部分。肾局限性多发囊肿，在CT上表现为一组囊肿与正常肾实质相混杂。高密度囊肿平扫为高密度病灶，增强病灶无强化。

3 复杂性囊肿

(1)出血性囊肿  急性出血为高密度，亚急性、慢性出血为等密度或低密度，增无增强表现。囊壁可增厚、钙化。

(2)感染性囊肿  CT表现为囊壁明显增厚，囊肿密度增高，静脉内注射造影剂后肿块无或轻度增强，偶尔可见囊内气泡及囊壁钙化。

(3)钙化性囊肿  周边弧线钙化最常见，其次是中央和周边并存钙化，单纯中央钙化最少见。

[MRI表现]肾脏囊肿形态学表现与CT所见一致。大多数肾囊肿所含内容物T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。如囊内有出血则T1加权像信号较高，同时囊壁显影增厚。

[鉴别诊断]

表2-6-2  多发性单纯肾囊肿与多囊肾的鉴别

 单纯肾囊肿 多囊肾

囊肿分布

囊肿数目

肾肿大

肾轮廓

中央区

家族遗传史 单侧或双侧

少

局部性为主

光滑、边缘清楚

正常或局部压迫变形

无 双侧

多

普遍性增大

很不规则

常难以分辨

常有

    二、肾细胞癌(Carcinoma of Kindey)

肾细胞癌简称肾癌，约占成人恶性肿瘤的3%，占肾肿瘤的85%以上。男性多于女性，约2:1。病理上多为实质性不规则肿块，常伴有出血和坏死，亦可见囊变和钙化。典型的临床症状为无痛性血尿、腹部疼痛和包块。

[US表现]肾内出现圆形或椭圆形占位性病灶，病灶部的肾结构不清，内部回声有较多变化，2-3cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；4-5cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部出血、液化、坏死、钙化，呈不均匀回声。肾癌的内部回声最常见的是低回声(与肾窦回声相对而言，实际高于肾实质回声)。肾癌的占位性病灶往往在肾表面有局部隆起，向内推挤或浸蚀肾窦，使其受压或缺损。小的肾癌边界清楚，大的肾癌边界欠清，常呈分叶状。肾癌常沿肾静脉扩散引起肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞，有时可见肾门淋巴结和腹膜后淋巴结肿大导致肾静脉、下腔静脉移位受压。

[CT表现]

1 小肾癌  最大直径在3cm或以下的肾癌。多数肾癌呈圆形、椭圆形，密度均匀。平扫等于或稍低于正常肾实质，边界清晰。少数病灶轮廓不规则，边界不清，密度不均。少数有钙化，多为外周不全环状钙化，钙化之外可见软组织肿块成分，也可见中央点状钙化。肿块内出血急性期表现为高密度，亚急性、慢性期表现为等密度或低密度。增强扫描时多血供肿瘤增强明显，CT值至少提高20HU以上，表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以后很快下降。在肾实质期肾癌密度下降，病灶全相对低密度。肾实质后期和排泄期，肾癌可出现短暂的等密度，但多数仍为低密度，肿块与肾实质分界清晰。少血供肿块早期增强幅度小，常在10-20HU之间。

2 进展期肾癌：多数肿块表现为类圆形，不规则形，也可有分叶。分界多数不清，密度不均匀，常低于正常肾实质，偶尔肿块虽较大，但边界清楚，轮廓规则，有假性包膜。瘤内出血，使其密度高于正常肾实质。进展期肾癌钙化较常见，表现为弧线形、无定型、斑点状或混合型，钙化灶以外常有软组织肿块成分。进展期肾癌多数为富含血管的肿块，增强扫描多血供肿块在血管显影期呈一过性显著增强，肿块密度可高于或等于肾实质。肿块增强常为斑片状不均匀强化。分隔型肿瘤平扫偶尔表现为高密度，静脉内注射造影剂后，常为少血供型肿瘤的轻微增强。

大多数肾癌呈浸润性生长，向内可压迫和侵犯甚至填塞肾盂、肾盏，可有部分肾积水征象；向外生长局部可隆起，突破肾包膜，侵入肾周脂肪和肾筋膜，表现为肾周脂肪层模糊、消失，肾筋膜增厚，侵犯肾包膜或肾周间隙，表现为包膜外壁结节或肾周间隙内肿块。可直接侵犯肾周血管及椎旁结构。

(1)肾静脉和下腔静脉受侵：右肾癌常常累及右肾静脉和下腔静脉。主要征象是血管内低密度区和受累血管腔扩大。肾静脉常大于或等于1cm，下腔静脉可达到正常血管直径的2倍。肾静脉受侵可致同侧肾周静脉显影。

(2)淋巴转移，常表现为淋巴结肿大。邻近器官明显累及的表现为局部脏器变形及低密度。血行转移常见于肺、骨、肝。

[MRI表现]肾癌在MRI上多表现为圆形或形态不规则，呈浸润生长的肿块，邻近肾盏、肾盂受推移或受侵。MRI上肾癌的信号很不均匀，T1加权像呈稍低信号，T2加权像有增高。当肾癌内有大片状坏死，则坏死区T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号；肾癌内有出血，则T1、T2加权像均呈高信号；囊变区T1加权像呈明显低信号，T2加权像呈明显高信号；约10%肾癌可有钙化，T1、T2加权像均呈低信号，但远不如CT敏感。部分肾癌具有假包膜，表现为T1、T2加权像低信号影环绕在肿块周围。

MRI可较好地显示肾静脉和下腔静脉癌栓，因而对其准确分期有重要作用。当肾静脉或下腔静脉内有癌栓时，可见血管增粗，正常呈流空低信号的血管一侧出现异常信号影，T1加权像呈中等信号，T2加权像呈高信号。当肿瘤突破肾包膜进入肾周间隙，甚至累及Gerota氏筋膜时，使其与正常组织界限消失，并可累及邻近器官，受累部位脂肪囊内脂肪信号消失，为与肾内肿瘤性质一致的信号影替代。MRI还较好地判断有无淋巴结肿大，均有利于准确对肾癌进行分期。

MRI造影剂Gd-DTPA也有用肾癌的诊断，其表现与CT含碘造影剂强化表现相仿。

[鉴别诊断]

1 肾囊肿  一般的单纯性肾囊肿较易与肾癌相鉴别。但肾囊肿伴有出血、感染、分房或分隔则须与肾癌伴出血、坏死、囊变相鉴别。发现假包膜、壁结节及肾周侵犯、转移征象均有助肾癌的诊断，增强扫描亦有助于鉴别。

2 肾盂癌  肾盂癌很少引起肾脏轮廓改变，而多引起肾盂、肾盏离心性移位。但肾盂癌明显侵及肾实质时，则难与肾癌相鉴别。

3 错构瘤  以肌肉成分为主的错构瘤，较难与肾癌相鉴别。注意肿瘤是否具有浸润性生长或假包膜，有无转移征象，结合临床有无结节硬化症的表现等有助于鉴别诊断。