解放军文职招聘考试胆管梗阻(Obstruction of Bile Duct)

 胆管梗阻(Obstruction of Bile Duct)

胆管梗阻病因复杂，是胆管及胆管周围多种疾病的共同结果。由于病变累及或压迫胆管，使胆管狭窄。胆汁排汇受阻，内部压力增高，导致近端胆管扩张。胆管梗阻的常见病因有结石、肿瘤、胆管炎、先天或继发性胆总狭窄和闭锁、寄生虫及囊肿等。临床表现除了原发疾病引起的症状和体征外，多数出现阻塞性黄疸。

(一)胆管扩张的影像学标准

1 肝内胆管扩张：超声测量正常左右肝管内径一般小于2mm，大于3mm提示扩张。CT和MRI上正常肝内胆管可以不显示，左右肝管内径大于3mm或其二级分枝显示均提示扩张。

2 肝外胆管扩张：肝外胆管上段内径>6mm提示胆管扩张，肝外胆管下段>8mm提示为扩张，其中10mm以下为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。但是，老年人胆囊切除术后或曾经有过胆管梗阻病人，胆管内径可达10mm。

(二)梗阻部位的判断

1 胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠佐征。

2 胆总管显示正常，而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上段肝门部梗阻。

3 多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊扩大提示下端梗阻，胆囊不大提示上段肝门部梗阻。

4 胆管、胰管均扩张提示瓦氏壶腹水平的梗阻。

(三)梗阻原因的判断。通过影像学手段直接显示引起梗阻的病变如结石、肿瘤、肿大淋巴结等无疑对梗阻原因做出准确的判断。另外有些重要的征象有利于梗阻原因的推断或是有益的估证。

1 梗阻平面：梗阻平面与阻塞原因关系密切相关，肝门部梗阻通常是由于肿大淋巴结、胆管癌、肝癌、胆囊癌引起；胰上段梗阻多数是由于肿大淋巴结压迫所致；胰头段梗阻常见原因是胰头癌或胰腺炎；壶腹部梗阻多是由于结石、壶腹癌引起。

2 阻塞断端形态：逐渐削尖型几乎100%出现在良性梗阻，特别是慢性炎症；突然中断型大多数见于恶性梗阻，少数见于良性梗阻如术后胆道粘连和结石嵌顿等。

3 胆管壁增厚：梗阻部位出现的均匀向心性环状增厚是良性梗阻的可靠征象之一，多是由于慢性炎症所致；胆管壁偏心性不规则增厚多提示恶性梗阻，少数见于硬化性胆管炎；增厚超过5mm，提示为胆管癌。

4 胆管扩张程度：胆管扩张程度与阻塞性质有一定联系。恶性梗阻多呈进行性完全性阻塞，胆管扩张程度重；良性梗阻可为不完全间断性梗阻，胆管扩张程度较轻。

5 同时发现转移灶或腹水，提示多为恶性梗阻。

综合上述征象将有助于梗阻的定性诊断，最为关键的是显示梗阻点的形态特征及特殊影像表现。但有时定性甚至定位诊断仍会存在困难，须结合ERCP、十二指肠镜等检查。MRCP是近年来发展起来的一项无创性胆胰管成像技术，在胆管梗阻的诊断应用方面有着广阔的前景。

附：磁共振胆胰管成像

磁共振胆胰管成像是磁共振水成像技术应用之一。所谓磁共振水成像是利用重T2效果，即长TR加特长的TE，使含水器官显影以达到诊断目的的磁共振成像技术，目前它主要包括磁共振胰胆管成像(MRCP)、磁共振泌尿系造影(MRU)、磁共振脊髓成像(MRM)、磁共振涎管成像(MRS)等。

磁共振胆胰管成像(MRCP)是德国学者Wallner于1991年应用MRI技术对胆胰管成像取得类似于胆胰造影的图像而提出这一概念的。由MRI技术的进一步，MRCP作为一种无伤性检查已取得了引人注目的成像。

一、MRCP成像技术

MRCP技术的基础是重T2加权脉冲序列。其结果是静止的液体(包括胆汁和胰液)均呈信号而周围实质器官、组织和流动的血液呈明显低信号，因此胆汁和胰液和高信号和周围背景低信号的形成良好对比。

现在常采用二维(2D)快速自旋回波(FSE)扫描，为提高图像质量，可附加下列技术：流动补偿、脂肪抑制、无相位包绕、屏气成像和非屏气成像技术等。图像在三维(3D)工作站进行处理，采用最大强度投影(MIP)技术，并以不同角度不同方位旋转图像进行多方位观察。近来有人利用3D RARE和HASTE成像获得满意的图像。

二、MRCP临床应用

(一)应用范围和特点

1 正常解剖结构  成像方法适当，几乎100%可以显示正常肝外胆管，90%以上可显示延至肝实质外周期性1/3的非扩张胆管，胰头、体和尾段胰管显示率均在95%左右。

2 解剖变异  MRCP能较好地显示各种胆胰解剖变异，如迷走右肝管、胆囊管与肝管异常连接、胰腺分裂等。术前MRCP检查很有价值。

3 胆道梗阻及其部位  目前，MRCP能发现91%-100%的胆道梗阻，85%-100%病例能确定梗阻部位。MRCP能提供胆管树能常规分辨梗阻远段胆管及梗阻部位到十二指肠壶腹的距离，为制定精细治疗方案做准备。

4 胆道梗阻的原因

(1)目前认为MRCP对4mm以上的结石均能明确诊断，与ERCP结果相似。

(2)对于恶性胆道梗阻，MRCP能提供详细的胆管树解剖图像，结合MRI能全面了解肿瘤全貌及相关器官病变情况，有利于最佳治疗方案治定。但是对胰腺癌和壶腹部癌的诊断价值有限。

(3)ERCP是一种无创不需造影剂的检查方法，对不能行ERCP(或PTA)和ERCP(或PTA)检查不成功者具有重要的诊断价值。

(二)MRCP的局限性

1 在诊断过程中无法治疗

2 空间分辨率有限

3 由于容积效应存在，总胆管周围所见低信号会使胆管直径受到低估

4 手术夹、气胆、血胆、蛋白栓子、钙化及十二指肠蠕动等都可导致产生伪影

5 如幽闭恐怖等禁忌证可导致检查失败