老年白内障超声乳化联合人工晶体植入 手术的术前准备和术中配合

 　　【摘要】目的：总结超声乳化联合人工晶体植入手术的手术前准备和手术中配合及护理经验。方法：选择2013年1月-2014年1月我院100例老年白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术患者的临床病历资料作回顾性分析，总结护理经验。结果：经过术前全身情况检查、眼部检查、心理护理、器械和药品及手术间的准备、手术室护士与术者积极配合和护理，本组100例（135眼）白内障患者麻醉效果满意，均成功用超声乳化头对晶状体核粉碎、吸除并植入了后房型人工晶体，没有发生严重并发症，手术效果良好，患者满意度96%。结论：手术前准备和手术中配合是手术成功的重要保证。 
　　【关键词】老年性白内障；超声乳化；人工晶体；眼科手术；护理 
　　【中图分类号】R473.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0220-01 
　　老年性白内障（senilecataract）是最多的一种白内障类型，是全球性的最主要的致盲原因之一。该病的发生与年龄密切相关，多见于50岁以上的中、老年人，部分患者在中年出现。手术是治疗白内障非常有效的方法，对混浊严重影响视力者应以手术治疗为主。目前白内障手术方法主要有三种[1]：（1）超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入手术；（2）现代白内障囊外摘除+人工晶体植入术；（3）白内障囊内摘除手术。其中，以超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶体植入手术最为先进和流行，它是采用角巩膜小切口进行手术，应用超声乳化仪器将硬的晶状体核粉碎使其呈乳糜状后将之吸出，保留完整的后囊膜，同时可联合人工晶体植入，优点是手术切口小，手术时间短，视力恢复迅速[2]。本文回顾性分析2013年1月-2014年1月我院100例老年白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术患者的临床资料，总结护理经验。 
　　1.临床资料 
　　1.1一般资料：本组老年白内障患者100例（135眼），男56例，女44例；年龄56-78岁，平均（70.5±7.8）岁。在局部麻醉下行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术。合并高血压35例，冠心病32例，糖尿病16例。术前视力检查光感-0.3，平均视力0.15。 
　　1.2麻醉方法：以2%利多卡因+0.75%布比卡因按1：1混合后作球后阻滞或球周麻醉联合奥布卡因表面麻醉。手术体位取仰卧位，头部垫海绵垫，稍高于腹部，有利于头部静脉回流。 
　　1.3手术方法：患者充分散瞳，麻醉生效后患者取仰卧位，行常规消毒术野，铺无菌单暴露术眼，贴好眼科保护膜，调节好显微镜。手术步骤[3]：①开睑器开睑，冲洗结膜囊；②做角膜缘内透明切口或角巩膜切口进入前房，切口宽约3mm；③于3：00点钟位角膜缘用3.2mm穿刺刀刺入前房；④向前房内注入黏弹剂，以扩充前房便于眼内手术操作，保护角膜内皮；用截囊针截囊或撕囊；⑤向囊内注入平衡液进行水化，使晶体核与皮质分离；⑥用超声乳化头对晶状体核粉碎并吸除；⑦再次向前房内注入黏弹剂，选择晶体并植入；⑧用抽吸头吸出前房内黏弹剂； 
　　2.结果 
　　本组100例（135眼）白内障患者均成功用超声乳化头对晶状体核粉碎、吸除并植入了后房型人工晶体。术后视力恢复情况；视力>1.0者6例；视力>0.8者34例；>0.5者56例。其中4例患者因糖尿病视网膜病变较重，术后视力与术前无明显改善。本组患者平均住院时间4天，经过护士围手术期精心护理，无切口裂开和感染，手术取得成功，术后出现角膜内皮水肿18眼，给予对症处理于术后3-5d消退，手术效果良好，患者满意度96%，提高了老年患者的生活质量。 
　　3.护理 
　　3.1手术前护理 
　　3.1.1术前检查 
　　3.1.1.1全身情况检查：（1）血压：应控制在正常或接近正常范围（140/90mmHg）；（2）血糖：血糖是老年性白内障患者术前常规检查项目，以了解有无糖尿病及糖尿病的严重程度，有糖尿病的患者容易发生手术后感染，合并视网膜病变较重术后视力恢复效果不良，术前应将血糖控制在8.3mmol/L（150mg/dl）以下[1]。尤其要注意老年患者心血管和呼吸功能。（3）进行ECG、胸部X线片和肝肾功能等检查，排除严重的心、肺、肝、肾疾病。（4）血液、尿液分析及凝血功能检查。 
　　3.1.1.2眼部检查：①视功能检查：包括远、近视力和矫正视力、明亮视力、对比敏感度、光定位和红绿色觉、视觉电生理。②测量眼压：有利于排除青光眼、视网膜脱离等严重眼病。③裂隙灯显微镜检查：检查眼表、角膜和虹膜状况。④晶状体检查：散瞳裂隙灯显微镜检查晶状体浑浊情况，特别是核的颜色。⑤测量角膜曲率和眼轴长度（A超），计算人工晶状体的度数。⑥角膜内皮镜检查。⑦冲洗：冲洗泪道和结膜囊。术前点用抗感染药物滴眼剂2-3日，3-4次/日。术前散瞳。 
　　3.1.2术前器械和物品准备 
　　3.1.2.1人工晶状体：是用来代替病态晶状体的光学小体，主要由晶体部分及支持部分（晶体袢）组成。 
　　3.1.2.2超声乳化仪器：（1）高压灭菌超乳器械：包括超声乳化手柄、I/A手柄、注吸管道、超乳针头、硅胶套管、测试管、针头扳手等。（2）安装探头和接管：将钛针安装于手柄的前部，套上软硅胶套管，连接手柄与主机和平衡盐液吊瓶的管道。（3）调试：在超声仪器正常工作之前，首先要进行仪器的调试，使超声乳化的切割探头进入有效的状态。（4）设置能量和吸收范围：仪器调试完毕后，必须调整和设置预期最大超声能量和灌注抽吸的吸力。（5）调试脚控踏板。 
　　3.1.2.3其它器械和物品：除一般眼科及白内障显微器械外，应准备人工晶状体植入镊、人工晶状体定位钩、显微囊膜剪刀、劈核钩、平针头、1mm侧切刀、2.2mm隧道刀、3.2mm角膜刀、黏弹剂、缩瞳剂、眼用平衡盐灌注液。 
　　3.1.2.4手术间的准备：眼外科手术无菌要求严格，手术间净化级别至少要达到“1000级”（标准洁净），最好达到“100级”（特别洁净）[4]，术前空气消毒机消毒1h，室内温度持续保持在22℃-25℃，相对湿度50%-60%，光线适宜，以免影响显微镜的清晰度。 　　3.2手术中护理 
　　3.2.1体位与监护：认真核对病人及术眼，体位为仰卧位，上肢用安全带固定，告知病人术中减少用力动作，尽量避免咳嗽，以免术中眼压升高影响手术。患者取仰卧位，头部垫头圈，注意维持头部和体位不动，做好ECG、SPO2、SBP、DBP监测，小流量吸氧。对合并心肺肝肾等重要脏器疾病的患者，眼科医生可以请麻醉科医生监护、处理手术中病情变化，确保安全。 
　　3.2.2手术配合：①护士提前10分钟将灌注液（50%GS+复方氯化钠）悬挂于输液架，以滴注器至手术眼的高度计算，将高度调节到65-70cm。连接超声乳化仪器与灌注液吊瓶间的管道时要严格无菌操作，避免污染管道内壁；②贴手术巾巾膜后，注意应使液体顺利流入引流袋内，避免液体回流聚集在眼内，影响手术操作；③铺无菌台，接管路，检测超乳手柄，头调平衡后待用，将两个脚踏开关放于合适位置。④正确选择IRRPRIME和ASPPRIME按键和标准化操作使导管无气泡产生，充满灌注液.按PHACOCAL键标定，并根据患者晶体核硬度，合理选择超声乳化能量及负压吸力，以减少并发症的发生[5]。⑤注意观察灌注液剩余量，避免走空，若需要更换应告诉术者，选择乳化并没有在眼外时迅速更换。⑥进行乳化时应调在U/S档，在注吸时调至I/A档，同时根据主刀医生要求随时调节各参数。⑦植入人工晶体前应与术者严格核对患者姓名、眼别、A/B超检查单，人工晶体的型号、度数、避免人工晶体使用偏差。⑧手术过程中进行球后注射、牵拉眼肌、软化眼球、取出晶体核、植入人工晶体时特别注意患者的脉搏、呼吸情况，若出现“眼心反射”应立即报告医生及时进行抢救及对症处理[6]。⑨切口无需缝合，准备妥布霉素2万单位和地塞米松2.5mg球结膜下注射，用纱布盖好，胶布固定，确保患者舒适。将人工晶体的合格证贴在手术护理记录单上随病历保存。