颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的围手术期护理

 【关键词】颈动脉狭窄；颈动脉内膜切除术；护理 　　【中图分类号】R473.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-03831-01 
　　颈动脉狭窄是颈总动脉分叉处或颅内动脉起始部动脉粥样硬化，当斑块增大或破裂时造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压降低，导致低灌注性脑梗死（1）。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过外科手段将堵塞在颈动脉内的斑快取出，解除颅外颈动脉血流与脑部供血，恢复受损区域脑组织的功能，从而避免或缓解了脑卒中的发作。我院自2013年月至2014年6月收治颈动脉狭窄患者18例，均行颈动脉内膜剥脱术。术后恢复良好，现将护理体会报道如下。 
　　1 资料与方法 
　　本组患者18例，男13例，女5例。年龄53～82岁，病程3～5年。其中合并高血压12例，糖尿病2例，冠状动脉硬化性心脏病1例。有短暂性脑缺血发作史8例，双眼视力模糊3例，脑梗死2例，阵发性头晕5例，肢体无力2例。所有病例首选颈动脉超声，证实动脉粥样硬化性狭窄后，行CTA或MRA及DSA检查。参考欧洲与北美权威性缺血性脑血管疾病协作中心经验，可将颅外段颈动脉有无狭窄通过影像学检查分为：狭窄轻度≤30%，中度狭窄30%～69%，重度狭窄70%～99%。本组患者中重度狭窄11例，中度狭窄3例，双侧狭窄2例。 
　　2 手术方法 
　　18例均采用全身麻醉。术前有合并症的患者给予适当处理，控制好患者血压和血糖。常规监测，仰卧位，肩下垫枕，头颈部处于过伸位并旋向健侧。取胸锁乳突肌前缘切口，长约10厘米。锐性分离游离动脉及其分支，注意保护各主要神经。在阻断颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉前，予以全身肝素化，用量（1mg/kg）。沿血管纵线自颈总动脉至颈内动脉切开，剥离斑块，尽可能完整切除，将远端内膜固定1或2针，修整创面，大量肝素氯化钠液冲洗，不留漂浮物，开放观察血流，关闭颈动脉切口，放置引流管关闭切口。 
　　3 结果 
　　本组术后恢复良好，18例手术患者中，1例行双侧颈动脉手术，其余17例均行单侧手术。所有患者的脑缺血症状均有不同程度的改善，1例出现偏瘫，1例患者再狭窄，1例患者出现轻度声音嘶哑，未出现严重心脏事件（如心肌梗死、严重心律失常）。Doppler超声检查证实术后与术前相比较，颈动脉血流量有明显增加。 
　　4 护理 
　　4.1 术前护理 
　　本组病人均为老年病人，且均伴有不同程度的高血压、糖尿病等一种或多种内科疾患。因此，应加强与患者及家属的沟通，耐心讲解手术意义、术前各项检查的意义，消除患者的恐惧心理，调整好心态，积极面对手术。术前准备入院后完善常规化验、如血常规、血型、凝血及肝肾功能、血脂等以了解患者全身健康状况，心电图、心脏彩超、胸片及肺通气功能测定等以了解患者心肺功能。术前控制好血压和血糖。指导患者进行呼吸锻炼，因术后压迫切口止血可能会影响呼吸。对于不稳定斑块尤其是超声提示为弱回声的软斑块，术中容易脱落造成脑栓塞，术前2周起口服阿司匹林100mg及立普妥30mg，每日1次，以稳定斑块。指导患者预防感冒、戒酒、戒烟，加强营养，提高抵抗力。加强巡视，观察患者有无脑缺血症状。 
　　4.2 术后护理 
　　4.2.1生命体征监护严密观察患者意识、瞳孔、语言、及肢体活动情况。早期发现术后脑梗死、脑出血等并发症。严密监测生命体征，尤其血压变化，将收缩压控制在110―130MMHG，术后24～48小时是神经系统并发症的好发时间，患者血压常有波动，血压过高易引起高灌注综合征，如脑出血，血压偏低可造成脑灌注过低导致脑缺血（2）。本组术后4例出现血压偏高，予硝酸甘油静脉泵入，并及时调整泵入速度，血压均控制在规定范围。 
　　4.2.2伤口及引流管护理由于颈部皮肤、皮下组织疏松，而且术中术后使用抗凝药物，所以要特别注意伤口渗血情况，及早发现有无血肿，术后须定时观察引流液的量、颜色及性质，保证引流管通畅，定时挤压引流管防止引流管堵塞，嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏，以避免增加颈部压力诱发出血。当引流量24小时小于20ml时给予拔管。本组术后均未出现皮下血肿情况。 
　　4.2.3脑高灌注综合征颈动脉狭窄的患者长期处于缺血状态，当重度狭窄纠正后，脑部灌流增加，会导致脑水肿致头痛、脑出血。术后每小时观察患者意识、生命体征、语言、肢体活动及大小但情况。有效控制血压在120―140MMHG/80-90MMHG。 
　　4.2.4抗凝护理劲内动脉内膜剥脱术后血液粘滞度高，易形成血栓，术后常规应用抗血栓形成药物，如低分子右旋糖酐改善微循环，口服阿司匹林，皮下注射低分子肝素钠等抗凝药物。用药期间观察牙龈、伤口、皮下等部位有无出血倾向，监测病人出凝血时间。 
　　4.2.5脑缺血及脑卒中脑卒中常发生在术中及术后3小时内，患者表现为语言障碍、对侧肢体神经功能障碍（3）。当栓子堵塞大血管导致颅内大面积脑栓塞，患者可出现头痛、呕吐、意识不清等，特别是手术对侧肢体有无偏瘫、失语、肢体活动及视力障碍。术后24小时鼓励患者每2小时主动运动1次，及时了解患者有无肢体活动、感觉或视力障碍，及时发现及时处理（4）。本组术后出现1例肢体偏瘫，言语不利，经理疗及综合治疗后效果满意。 
　　5小结 
　　我国CEA术尚属于起步发展阶段，护理人员经验不足是影响手术效果及患者康复的重要因素之一（5）。对该类患者完善的术前准备，严密的病情观察，对于巩固手术效果，预防术后并发症及促进患者早日康复具有极其重要的意义。 
　　参考文献 
　　（1）史安，常芸，陈娟。颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的围手术期护理（J）护理进修杂志，2013，28，（16）：1488―1499 
　　（2）王桂卿，张玉玲，宋玲。128例颈动脉内膜剥脱术后的护理配（J）现代临床护理，2011，10（10）：41-42 
　　（3）张亚忠，卢赛丹，李雪艳等，颈动脉内膜剥脱术患者的围手术期护理（J）解放军护理杂志，2012（6B）：51-52