医药学论文：经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值

【摘要】 目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法 回顾性分析86例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果 经皮胸膜活检成功率为95.3% ， 直接明确病因诊断的共57例， 确诊率为66.3%， 其中结核性胸膜炎阳性率为91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率48.4%， 发生胸膜反应3例， 气胸1例。结论 经皮胸膜活检操作简单、易行、创伤小、安全、阳性率高， 对胸腔积液的诊断具有较高价值
【关键词】 胸腔积液； 胸膜活检； 结核； 恶性
1 资料与方法
1. 2 方法 所有患者术前均签知情同意书， 自愿接受胸膜活检术。胸膜活检前均行血常规和出凝血时间检查及行胸水B超定位或CT检查选择胸水较多、胸膜较厚或怀疑有病变部位处进行活检穿刺。抽取胸腔积液行常规、生化、细胞学检查及经皮胸膜活检。采用改良的Cope针行闭式胸膜活检， 具体操作方法:活检时患者取骑跨坐位面向椅背， 两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上。选B超胸腔积液定位点作为穿刺点， 胸腔积液量少、有包裹性积液或积液有分隔状及第一次活检未取得阳性结果者在B超室现场定位下进行。常规消毒皮肤， 带无菌手套， 覆盖消毒孔巾， 2%盐酸利多卡因局部麻醉， 充分麻醉胸膜壁层， 在穿刺点将活检套管连同穿刺针刺入胸壁， 抵达胸膜腔后拔出针芯， 用拇指堵住套管针的外孔， 接上50 ml注射器， 抽出胸腔积液20~50 ml， 送常规检查， 并做相关病原学、癌胚抗原（CEA）， 腺苷脱氨酶（ADA）等检查， 移开注射器， 见有胸液溢出， 然后将套管针退于刚好无胸液外流处， 固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向胸腔内推入达壁层胸膜内侧；按活检钩针口的方向将整个针从垂直位变成倾斜位， 使其与胸壁呈最小角度位（约30度）。旋转钩针钩住胸膜并固定， 右手向外拉钩针， 左手向相反方向旋转套管并向里推送少许， 使胸膜壁层切人套管内， 然后将活检钩针拉出， 就可获得活检标本， 标本用注射针头取出， 肉眼断定是否胸膜组织， 胸膜为白色组织， 标本放人10%甲醛溶液中固定。保留外套管针同时用拇指堵住套管外口， 防止进气。改变钩针切口方向， 分别按时钟3、6、9点处各重复上述操作1~ 2次， 以获得足够的标本送检。胸膜结核的病理诊断阳性为典型的结核结节、干酪样坏死改变、或找到抗酸杆菌。
2. 1 胸腔积液常规、生化、细胞学等检查结果 全部患者为渗出性胸腔积液， 结核性胸腔积液46例， 其中腺苷脱氨酶（ADA） >45 U/L者11例， 阳性率为23.9%， 无一例找到抗酸杆菌。恶性胸腔积液31例， 胸水细胞学检查至少有1次肿瘤细胞阳性16例， 其中腺癌3例， 不能分类的肿瘤细胞13例， 阳性率为51.6%。癌胚抗原（CEA）>20 μg/L者14例， 阳性率为45.16% 。
2. 3 并发症 86例胸膜活检中出现胸膜反应3例， 及时给予吸氧等对症治疗后， 病情缓解， 发生气胸1例（压缩约30%）， 无严重并发症发生， 并发症发生率为4.65%。
胸腔积液是常见的内科疾病， 肺、胸膜和肺外疾病均可引起， 病因极为复杂， 明确胸腔积液的性质及病因诊断至关重要。病因不同， 治疗方法及预后也不同。漏出液常见病因有心功能不全及肝、肾功能不全引起等。渗出液常见病因为:结核、肿瘤、炎症等， 最常见病因为结核和肿瘤。由结核和肿瘤引起的胸腔积液常难于鉴别， 现时有多种方法能为良恶性胸水的鉴别提供帮助[2]， 但这些指标特异性或敏感性较低， 常常难于明确诊断， 联合检测多种标志物虽可提高阳性率， 但仍多作为诊断参考， 文献[3]认为:胸液肿瘤标志物在良、恶性胸腔液的水平均有所重叠， 故对恶性胸腔积液诊断的特异性受到限制， 不推荐单独用于恶性胸腔积液的诊断。本组检测了胸腔积液CEA及ADA， 阳性率分别为45.16%、23.9%。胸腔积液细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简易的方法， 诊断的敏感性及特异性较强， 恶性胸腔积液中有40%~87%可查到恶性肿瘤细胞[3]。本组病例恶性胸水细胞学的阳性率为51.6%， 与其相符合。但胸腔积液脱落细胞形态多变， 细胞学检查只能确诊典型的癌细胞， 对不典型者容易造成误诊或漏诊。而胸膜活检获得病理结果后对结核和肿瘤有确诊价值。美国胸科学会亦建议:对不明原因的渗出性胸腔积液患者， 特别是怀疑为结核性和恶性者， 胸膜活检应为常规诊断方法[4]。所以对胸腔积液患者， 只要有胸膜活检的适应证而无禁忌证[5]， 都要常规行胸膜活检。胸膜活检的方法有:开胸胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、经皮胸膜活检等方法， 但前二种方法创伤大、风险大、费用高、技术要求高， 不易被患者接受， 也难于在基层医院开展。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性诊断率为40%~75%[1]。本组病例经皮胸膜活检成功率为95.3%，经皮胸膜活检直接明确病因诊断的共57例， 阳性确诊率为66.3%， 其中结核性胸膜炎经皮胸膜活检阳性率为91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率48.4%。影响胸膜活检阳性率的可能原因有:①胸膜病变局限， 病变部位小或呈灶性分布；所取胸膜组织块小， 未取到病变组织；②恶性肿瘤伴发胸腔积液的形成并非完全由胸膜转移引起， 可由于肿瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血症引起；③ 肿瘤未累及壁层胸膜或病变胸膜早期， 只累及脏层胸膜；④与临床医师的技术熟练程度、活检次数、标本大小及病理科医师经验有关。为提高阳性率， 胸膜活检可在B超及CT的引导下操作多点位、多次取材， 并应由技术熟练者或专科医生操作。呼吸科医师取材成功率、病理阳性率比一般内科医生高。应强调经胸壁针刺胸膜活检是呼吸科医师的基本功， 不应首选胸腔镜检查等有创检查[6]。