医药学论文：浅探老年人结直肠癌腹腔镜手术的麻醉处理

1 对象与方法
1.2 方法 采用静吸复合全麻，以咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、维库溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg静脉诱导，气管内插管，静吸复合维持麻醉，控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg(气腹后7～8 mL/kg)，呼吸频率12 min-1(气腹后调整为12～16 min-1)，根据PETCO2值调整呼吸参数，8例气腹时间＞4 h者监测血气，5例术中术后发现异常情况者行血气分析。气腹压力为12～14 mmHg。多功能监测仪连续监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、心率(HR)、呼气未CO2分压（PETCO2）、气道峰压(Ppeak)。记录气腹前、气腹后10、30 min及放气后10 min的数值。
2 结果
气腹前后各项观测指标见表1。气腹后各时间点Ppeak均较气腹前显著增高，放气后10 min恢复至气腹前水平，PETCO2于气腹后10 min开始增高，并呈逐渐上升的趋势，放气后10 min仍较气腹前高，大部分患者经调整呼吸参数后，PETCO2在正常范围内。2例患者因术中PETCO2监测出现故障，未能及时发现异常情况，术后出现烦燥，血压高，心率快，面色潮红，动脉血气分析结果PaCO2分别达70 mmHg和85 mmHg，给予过度通气等处理，3 h左右清醒拨管。另3例患者气腹后2 h左右PETCO2骤升至60 mmHg以上，发现皮下气肿，告知手术医生尽快结束手术，呼吸参数调整为VT 7 mL/kg，呼吸频率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12号针头穿刺皮下排气，术后继续机械通气，1例在手术室内3 h后清醒拨管，另外2例送ICU用呼吸机控制呼吸，2 h内均完全清醒拨管。气腹前后脉搏血氧饱和度无显著差异，气腹后血压脉搏明显增高，30 min后趋于稳定。所有患者均安全渡过手术麻醉期，无麻醉死亡病例。
3.1 麻醉前准备及麻醉选择 腹腔镜根治结直肠癌的有效性和安全性，已得到多项随机临床试验的研究和论证。腹腔镜需要CO2气腹，对老年患者生理影响最大的是CO2气腹后呼吸、循环改变。
Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum
与气腹前组比较，☆：P< 0.05.
3.2 麻醉管理 从表1可以看出气腹后Ppeak、PETCO2、血压、脉率明显升高，其原因是CO2气腹使腹内压升高，促使膈肌上抬和胸内压升高，肺顺应性下降，肺内分流量增大。气腹时血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显增加，可使心率增加，心输出量增加，PETCO2升高加重血压升高心率增快。基于以上生理改变，麻醉处理要点：(1)气腹使气道压增高，头低位加重了气道压升高，过高的气道压易致肺损伤，气腹后宜调整较低潮气量，尽量降低气腹压力，必要时呼吸模式由容量控制改为压力控制。(2)气腹后保证足够麻醉深度，合理应用β受体阻滞剂或血管扩张剂，维持循环相对稳定。(3)气腹前较大潮气量，维持较低PETCO2，已有文献报道降低行气腹时PETCO2对气腹期间高碳酸血症有一定的预防作用。气腹后用较低潮气量，增加呼吸频率的方法，增加分钟通气量，维持PETCO2在正常范围。(4)PaCO2与PETCO2有良好的相关性，术中常规持续监测PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失调，长时间气腹应监测血气PaCO2。