医药学论文：中国版疾病诊断相关分组的制定及在医疗保险中的应用探析

　摘要：疾病诊断相关分组（DRGs）被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章在介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上，结合国外经验，对制定中国版DRGs进行了探析，提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策，即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制，实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。

　　关键词：疾病诊断相关分组；医疗保险；支付制度

　　中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1671-0479（2007）04-301-04

　　近几十年来，如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题，许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80年代，美国研制出一种基于疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem，DRGs）为基础的预定额付费方式（ProspectivePaymentSystem，PPS），将传统的实报实销的后付制转变为预付制，实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用。此后，不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。

　　一、DRGs在中国的研究和应用状况

　　（一）DRGs理论在我国的研究进展情况

　　20世纪80年代末，国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用。1989～1993年，黄慧英[1]引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGsⅧ，对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究，结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的。同期，马骏[2]的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高。2000年，张力[3]等人从临床诊疗分型的基础上提出"四型三线"的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系。2003年，蔡乐[4]应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究，最后得出592个病例组合。但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面，很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。

　　（二）DRGs在我国的应用现状

　　DRGs作为一种病例分型的方法，可以用作对不同医疗服务机构提供的服务的效率和质量进行比较，也可以作为健康服务购买的支付依据[5]。因为目前尚未形成中国版的DRGs，故该方法还没有应用至我国医院质量评价领域，但在医疗保险支付制度中，目前已有城市开始了部分病种的DRGs付费试点。2004年，上海市选择了顺产等常见的9个病种作为试点（沪医保〔2004〕108号），2005年又增加了6个病种（沪医保〔2005〕127号），这15个病种均属于外科病历，以平均住院费用作为支付标准，但实施效果未见报道。其他城市多以"单病种付费"作为病种付费的改革形式，如北京、陕西、云南、重庆和黑龙江等地，但这种"按病种付费"的设计理念在实施中有所走形，在很多地区最终演化成"单病种限价"模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限。超支部分由医院负担，若没有超支则只需交纳实际医疗费用。

　　从概念上来讲，单病种付费与DRGs同属于按病种付费的范畴，都是以疾病诊断为基础的患者分类方案，但两者并不完全一致。DRGs可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组患者的集合，其组内的同质性和组间的差异性明显；单病种付费仅考虑疾病诊断，病种间费用的统计学特征表现并不突出[6]。除台湾地区版的Tw-DRGs（2007）分组为969项，国外其他版本一般只有600个左右，而单病种有上万个，如果再考虑患者、治疗、并发症与合并症，可能有几万、十几万的不同情况，随着单病种支付范围的扩大，必然会导致过高的管理费用。因此，从单病种向DRGs过渡应当是实施按病种付费的必然趋势。

　　二、DRGs支付方式在我国医疗保险制度中的实施要点

　　（一）中国版DRGs的制定

　　制定DRGs主要需要两部分信息，一是患者的临床诊疗资料，二是与之相关的费用信息。随着医院管理信息系统的发展和健全，我国已经初步具备了制定中国版DRGs的信息基础。从统计理论上来说，将国外DRGs版本直接应用于我国的病例分组上是可行的，但事实上，我国医疗服务的提供和管理与国外有很大差异，而国外版本也存在自身的缺陷，因此有必要建立一套适应我国国情的DRGs版本[7]，以便于DRGs在实践上的应用和管理。国际经验表明，其他国家在效仿美国经验的同时，都建立起本国DRGs版本，如澳大利亚版DRGs（AustraliaRefinedDRGs，ARDRGs），德国版DRGs（GermanDRGs，G-DRGs），英国的卫生保健资源分类法（HealthcareResourceGroups，HRGs）[8]。

　　（二）DRGs支付标准的确定

　　对医院资源消耗的合理补偿，是将DRGs成功应用于医疗保险支付制度中的关键环节。恰当的补偿标准不仅可以调动医院的积极性，在一定程度上也遏制了医疗费用的上涨。国外DRGs支付标准一般建立在病种成本核算的基础上，然后进行物价、利润等调整后确定的。国内医院成本核算还比较粗放，成本核算仅限于医院总成本和科室成本核算方面，还没有过渡到较为精确的项目成本核算方面，因此在实际操作中，病种成本往往是由病种费用所替代。但长期以来，我国医院的诊疗服务费一直低于实际成本，而药品、检查费又远远高于实际成本，故病种费用与病种成本并非完全匹配。因此，为确定科学合理的DRGs成本，病种成本核算应当是今后医院成本核算体系发展的重大课题。

　　（三）DRGs监管机制的建立

　　任何一种制度的贯彻执行都离不开一套有效的监管机制。DRGs被用作医疗服务的支付方式并非万能的，也有其存在的弊病，只有建立起相应的监管机制，才能发挥其积极作用，克服其消极作用，最终取得满意的效果。DRGs的监管涉及到保险部门和卫生部门，不仅要在支付环节上监管，还要对患者整个住院流程的医疗服务质量进行监管。DRGs在实际运行过程中，患者的治疗质量、重病患者的推诿、疾病严重程度的夸大等现象一直备受关注，因此，有效的监管机制对于建立和维持DRGs支付制度的发展起着重要的作用。

　　三、DRGs支付方式在我国医疗保险制度中的实施对策

　　（一）规范疾病诊断和编码

　　DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类，其分类基础是患者的主要诊断，在此基础上再考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗，手术种类又成为分组的重要的因素。因此，疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付DRGs组别的依据。据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率（主要是基于疾病编码的错误）是14%，合计232亿美元；1999年错误赔付率是8%，合计135亿美元；2000年的错误赔付率是6.8%，合计119亿美元。美国医疗财务管理局希望到2002年错误赔付率可以降至5%。根据美国监督总局报告，这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果[9]。目前，国内大部分医院的疾病诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十版（ICD10），手术编码仍然采用美国对ICD9的临床修订版（ICD9-CM），但各医院仍然存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致，还有不少乡镇医院因信息系统建设落后，疾病诊断和编码难以规范。这些原因均制约着中国版的DRGs的建立与推广。