【医药学论文】腔内修复术与开放手术治疗急性StanfordB型主动脉夹层

 前 言
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是发生于主动脉的严重疾病，其主要病理改变为各种原因造成的主动脉内膜出现撕裂破口，循环中的血流通过此破口进入主动脉壁内中膜，在中膜中血流沿主动脉长轴方向将中膜分离，使主动脉壁中层与外膜剥离延伸形成真假两层的一种十分严重的心血管急症[1]，因假腔经内膜的破裂口与真腔相交通，故又称主动脉夹层动脉瘤（dissectig aneurysm of aorta）。其特点是起病急骤，病情凶险，夹层病变可从撕裂口开始向近远端进展，当累及相应脏器血供时即可出现相应脏器功能紊乱，如累及心脏冠状动脉可导致心肌急性缺血甚至急性梗死；累及腹腔内脏器血供动脉分支如肠系膜动脉时可致剧烈腰腹痛、肠道缺血、肠功能紊乱甚至导致肠缺血坏死[2]；累及肾动脉时可导致肾动脉缺血，引起继发性高血压，患者出现肾功能障碍、肾绞痛、肾梗死及急性肾衰竭；当主动脉夹层累及主动脉瓣膜时，可造成主动脉瓣膜关闭不全，左心室负荷增加，导致急性左心衰竭，尽管如此，主动脉夹层最为的致命的并发症是夹层血肿顺行或者逆行进展，向外膜破裂引起主动脉夹层破裂造成大出血，可迅速导致患者失血性休克、左侧血胸、急性心包填塞，危及生命甚至猝死。因其临床症状复杂多样，自然进程十分凶险，早期确诊较困难，误诊率、漏诊率较高，因此是血管外科是最严重致命的血管疾病，早期诊断和治疗是非常有必要的，被认为是降低主动脉夹层患者死亡率的关键。
根据受累主动脉的部位及范围，目前临床常用的主动脉夹层分型方法主要有以下两种[3]，De Bakey 分型法主要将主动脉夹层分为：Ⅰ型：夹层撕裂口起始于升主动脉，并累计到主动脉弓及弓以下的腹主动脉；Ⅱ型：夹层撕裂口仍起始于升主动脉，但不同于Ⅰ型的是仅涉及升主动脉和弓部；Ⅲ型：夹层内膜撕裂口起源于左锁骨下动脉远端的降主动脉，未累计腹主动脉者（Ⅲ A型）或累计腹主动脉者（Ⅲ B型）；Miller根据患者的手术需要将主动脉夹层分为stanford A、B两型，目前此种分型在临床较为常用，stanford A 型夹层撕裂口位于左弓累及升主动脉，约占主动脉夹层患者总数的75%；B型主动脉夹层( type B aortic dissection,TBAD)是指夹层破口位于主动脉弓峡部，远离左锁骨下动脉，向下延伸累及胸主动脉者，此型约占主动脉夹层患者总数25%。对于急性主动脉夹层疾病的分期，目前国际上意见存在分歧，一般认为急性期是指发病2周内的主动脉夹层患者 [4]，发病2个月后的主动脉夹层称为慢性期，2周至2月内的夹层称为亚急性期。
主动脉夹层患者发病突然、症状凶险、病死率极高[5]，24小时自然死亡率高达15%-80%，65％～70％的人死于主动脉破裂等并发症[6]，而急性主动脉夹层较慢性更为危重，在入院前已经死亡的占22.7%，在未治疗的急性主动脉夹层患者中，1周内病死率达68%[7]，因此选择合适的治疗方式对急性主动脉夹层患者的预后极为关键。目前急性B型主动脉夹层的治疗方案仍然存在诸多争议[8]，目前主动脉夹层的治疗指南[9]对于简单性的主动脉夹层即所谓的无明显并发症的急性B型主动脉夹层患者可采取传统的内科药物保守治疗，着重控制病人的血压和心率，但是病人的长远生存率及生存质量不明朗，而对于有并发症的急性B型主动脉夹层主要采取手术治疗，即所谓的复杂性主动脉夹层患者，主要症状包括主动脉夹层已经破裂或者通过DSA或CTA等影像学检查提示具有破裂征象、肠道缺血或肾脏缺血等脏器缺血、反复顽固性腹背部疼痛及主动脉进行性反复性扩张等。主动脉人工血管置换的开放手术被认为是治疗急性B性主动脉夹层的经典方法，"金标准"，但是患者在切除病变的主动脉后往往伴随的是高并发症和高死亡率[8]。1991年Parodi等[10]在国际上首次报道主动脉覆膜支架腔内修复术治疗腹主动脉瘤，随后1999年Dake[11]、Nienaber 等[12]相继报道腔内支架置入成功治疗B型主动脉夹层，现如今胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)介入手术技术已经日渐成熟，因对患者造成的创伤较小，目前已经成为治疗B型主动脉夹层的一种比较可靠的微创技术，越来越多的被医师所采用以替代传统的开放手术。我们对过去急性stanford B型主动脉夹层患者腔内修复手术和开放手术的临床对照试验进行荟萃分析，以求证腔内修复术在术后30天内死亡率及短期并发症与传统开放手术有无明显区别。
资料和方法
1. 文献纳入及排除标准
1.1 研究设计
检索1991年1月1日-2013年1月1日的关于急性B型主动脉夹层腔内修复及开放手术的治疗的相关文献研究，包括随机对照研究、回顾性或前瞻性队列研究、荟萃分析等，不论是否随机，是否采用盲法，不受样本量的限制，不受国家地域的限制。
1.2 纳入标准
（1）明确诊断为急性B型主动脉夹层的患者；（2）查找文献中关于急性B型主动脉夹层患者的治疗有腔内修复术和开放手术两种干预方法；（3）结果分析为术后30天内患者死亡率及并发症的发生情况。
1.3 排除标准
（1）明确诊断为慢性B型主动夹层的患者；（2）急性和慢性B型主动脉夹层未明确区分者；（3）非主动脉夹层的其他主动脉疾病患者；（3）单纯的一种开放手术方式或腔内修复手术方式治疗；（4）对术后出院患者长期的随访结果或并发症发生情况。
1. 4 干预方法及观察指标
腔内修复术与开放手术作为急性B型主动脉夹层患者的两种治疗方式，分别作为实验组和对照组，分别观察其30天内死亡率和并发症发生情况。
2. 文献检索
使用"急性B型主动脉夹层"、"腔内修复术"、"开放手术""随机对照实验""系统评价"等中文检索词，计算机检索1991年1月~2013年1月收录在同方、万方、维普等中文数据库的中文文献；使用"acute type B aortic dissection"、" endovascular"、"operation"、"surgical"、" meta-analysis"等英文检索词，检索1991年1月~2013年1月收录在Cochrane 图书馆临床对照试验中心注册库、OVID、Pubmed、Medline、EBSCO、EMBASE、SpringerLink、Science Direct等数据库中关于TEVAR和传统开放手术在治疗急性Stanford B型主动脉夹层患者的临床对照研究，搜集外文文献。
3. 文献提取
由2名评价员独立筛查文献，阅读文献的标题和摘要，对于容易判断的文献，直接进行文献筛查；对于难以判断的文献，直接下载并阅读全文来筛查，筛查过程中严格遵循纳入、排除标准，2名评价员意见相佐时通过讨论或咨询第三方解决。对所纳入文献资料进行数据提取，提取两组的样本量及阳性结果，并对提取资料进行交叉核对，确保文献提取数据的一致性。
4. 文献的质量评价及方法
主要根据Cochrane手册[13]来综合评价纳入文献的研究方法学质量，并判断是否存在偏倚，主要包括以下四个方面：①文献的随机分配方法，②分配方案的隐藏；③盲法；④失访。随机分配的质量分3个等级:(l)随机方法正确:(2)随机方法未描述;(3)随机方法不正确。分配隐藏的质量分4个等级:(l)隐藏方法正确;(2)隐藏方法未描述;(3)隐藏方法不正确;(4)未采用分配隐藏。盲法:是否采用盲法。单就对于本文章纳入文献来说，主要看是否使用了术者及患者的二盲法、随后的随访患者有无失访或治疗期间退出。根据此四项标准对纳入文献研究的真实性可分为3级:高级：其中有≤1项评价指标部分不满足，结果发生的偏移产生影响的可能性较小；中级：有2-3项评价指标部分不满足，结果发生的偏倚产生影响可能性为中等；低级：有≥3项评价指标部分不满足或有1项评价指标完全不满足，结果发生的偏倚产生影响可能性较高。
5. 统计方法
统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件,计量资料采用均数差（MD），计数资料用比值比（OR），用95%CI表达。对所纳入文献的研究结果进行同质性检验，若无异质性(P>0.05)，采用固定效应模型(fixed effects model);若有异质性(P< 0.05)，采用随机效应模型(random effects model)，并分析其异质性来源，对于可能导致各研究间出现异质性的因素进行亚组分析，如果两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析[14]。发表偏倚则采用软件提供的"倒漏斗"图示分析，并对纳入文献试验偏倚进行讨论。 小 结 1、本篇文章共纳入近年来相关国外文献8篇，急性B型主动脉夹层患者共5618例，其中腔内修复术治疗组患者共1955例;开放手术治疗组患者共3663例，所纳入文献虽为回顾性队列研究，但文本数量较大，文献较新，并对文献之间存在的可能偏移进行了分析，基本保证了数据的可靠性。 2、急性B型主动脉夹层好发于中年男性，呈现一定的季节性，且多合并高血压、遗传性结缔组织病（如马凡氏综合征）等疾病。 3、急性主动脉夹层临床症状较复杂，具有典型症状的主动脉夹层尚好判断，非典型症状的主动脉夹层尚存在一定的漏诊或误诊。 4、CTA对主动脉夹层患者的诊断、术者手术方式的选择及术后随访具有非常重要的临床意义，可作为主动脉夹层患者的首选检查方法。 5、本文研究结果显示，主动脉腔内修复术与开放手术在30天病死率、中风、呼吸衰竭、心脏并发症发生率存在统计学意义，腔内修复术组明显优于开放手术组，而在急性肾衰、截瘫等发生率上两种术式之间差异无统计学意义。随着TEVAR技术不断的提高和改进，TEVAR可以作为也应该做为治疗急性Stanford B型主动脉夹层的首要选择。