【医药学论文】胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用

 恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起胆道阻塞，肝内胆汁淤积，造成胆红素异常。梗阻性黄疸如不及时解除，梗阻时间长，会导致严重心、肝、肾等多个重要脏器功能损伤。以往主要治疗方法为外科手术行根治性切除或姑息性减黄治疗。但仅5~20%的患者可接受外科手术，且手术创伤较大，术后生存期较短。近年来随着微创介入技术的进步和发展，胆道的介入治疗因具有安全、创伤小及成功率高可迅速有效地缓解黄疸，更适合一些年老体弱患者，可作为一种较好的姑息性治疗的方法应用，被越来越多应用于临床。胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸的治疗方法，是将内支架放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆道系生理功能，解除胆汁淤积，恢复了肠肝循环及肠道微生态，患者不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。本文旨就胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸治疗方法作一综述。

1 胆道支架的种类及其特点
自1974年Molnar等报道经皮经肝穿胆管外引流术以来，此种方法已成为解除胆管梗阻，特别是缓解恶性梗阻性黄疸的主要治疗方式。但需长期携带引流袋，增加了感染的几率。1978年Burcharth和Pereirasy通过经皮经肝穿胆管植入内涵管（塑料支架）引流胆汁，通过物理支持的方式，成功地解除了胆道系的梗阻，建立了正常的胆系解剖结构，使胆汁得以沿胆道生理通道顺利流入肠道，从而进一步完善了经皮经肝穿胆管外引流术的不足，这种方式植入的塑料支架是临床上最早应用的胆道支架。该种手术方式所用的塑料支架，其材料主要有：聚氨酯、聚乙烯、聚四氟乙烯等。塑料支架具有价格低廉，很小的代价就能达到显著的短期效果，并且具有一定的可更换性的优点。但塑料支架具有自身明显不足之处：(1) 塑料支架生物组织相容性差，容易刺激胆管炎症发生，细菌滋生率高，易导致胆泥沉着，增加了支架再次阻塞的发生。(2) 塑料支架有效引流管径较小，置入后阻塞率高，需要定期更换，根据文献报道塑料支架平均通畅时间为3-4个月。(3) 塑料支架由于其外壁较光滑，增加了脱落、移位的可能性的发生。(4) 植入时需要外径较大的植入导管鞘，大大增加了操作过程中的难度。因此，根据塑料支架的特点，塑料支架一般用于预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疸患者，或用于良性胆管梗阻患者。

1.2 金属胆道支架
2 胆道支架的植入适应证及禁忌症
2.2 禁忌症 (1) 凝血功能严重障碍。有出血体质的患者，凝血酶原低于70%，经治疗后仍不能纠正。(2) 脓毒血症或毒败血症。至少在行引流手术前3天内连续给予大剂量的静脉滴注抗生素治疗。(3) 腹水。大量腹水可使肝脏与腹壁分开，造成穿刺困难或误穿入腹腔。即使穿刺引流成功腹水沿着引流管外渗，引流管容易脱落，或者导致胆汁性腹膜炎。(4) 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流。(5) 临终期的患者, 以免增加患者经济负担和因手术操作给病人带来的痛苦。
经内镜植入减少了因肝穿刺所致的胆瘘、感染及出血等并发症的发生，但操作技术要求相对较高，置人相对困难。大多数学者认为经内镜途径治疗远端胆道梗阻具有明显的优势。而经皮肝穿刺途径植入创伤相对较大，但操作简单，作为梗阻部位位于肝门近端胆管更加适合，经皮经肝途径的优势在于可在DSA实时监控下、注入造影剂后显示各级胆管结构，并可行多支胆管引流。由于近端胆管解剖结构较复杂，而经内镜途径如果要越过肝门部狭窄并行胆管引流就变得相对困难，成功率远远低于远端胆管梗阻。另外，经皮经肝途径可作为经内镜途径失败或不能经内镜操作的第二选择。上述两种途径均可作为主要的解除恶性梗阻性黄疸引流方式。
(1) 胆道支架置人后的并发症主要有支架阻塞、再狭窄。塑料胆道支架的阻塞、再狭窄原因主要是胆道内细菌滋生及胆泥淤积所致。因此，术前、后应用抗生素抗细菌滋生是预防塑料支架再狭窄的主要措施之一。金属支架阻塞、再狭窄的原因主要是肿瘤经支架网眼或超过支架边缘生长所致。一般3个月后阻塞率达到25~30%。预防的措施主要是联合抗肿瘤治疗，延缓肿瘤病灶生长。可在原来胆道支架基础上，重新植入新支架。
其他并发症: 菌血症或败血症是胆道支架置人后较常见的并发症, 梗阻的胆管常有感染，由于穿刺过程中常会将细菌带入血内，在术前术后全身及局部应用抗生素,避免发生重症胆管炎甚至感染性休克的可能。胆道支架植入术还可引起胆心反射、胰腺炎、出血、穿孔、胆漏、动一静脉瘘、胸腔并发症等,但发生率均较低，术前后及时应用抗感染、止血药，手术过程中操作得当、定位准确是可以避免的。
胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸的效果明显确切，但对肿瘤病灶本身的控制无任何作用，大多数学者认为: 除根治性外科切除手术外，姑息性治疗仍以放、化疗为主。大量研究表明：胆道支架术后行针对肿瘤病灶的治疗远期预后效果要明显优于未行抗肿瘤治疗的患者，配合局部放射治疗或全身化疗或局部动脉灌注栓塞化疗,在一定程度上不但能起到抑制局部肿瘤的生长的作用,而且能延长支架的通畅时间。根据胆道梗阻的原发病灶不同，选择抗肿瘤治疗方法也应有所差别。肝癌侵犯胆管多采用TACE（肝动脉化疗栓塞术）疗效显著，侵犯胆管系统的肿瘤病灶组织仍由肝动脉供血，碘油+化疗药物乳化剂能在病灶中很好地沉积。对于胆管癌、肝门部转移癌和胰腺癌等血供不丰富肿瘤病灶，经肝动脉化疗栓塞途径的介入治疗效果不佳，而局部立体定向放疗有较好的疗效。因此说胆道支架联合放化疗抗肿瘤达到既有效解除胆管梗阻症状，又能对局部肿瘤病灶进行有效的抑制的双重治疗效果。
胆道支架以其微创性及疗效显著，被原来越多地广泛应用于临床，但支架植入后的胆道支架阻塞和胆管的再次梗阻是影响其预后的重要因素。对于恶性梗阻性黄疸的患者来说，目前应用的多数胆道支架仅具有物理支撑引流的作用，对肿瘤病灶本身没有作用，今后胆道支架联合局部放化疗技术，开发新的多功能支架：如药物支架、放射性支架是将来胆道支架发展的方向。另外，目前已有对生物可降解支架的实验研究。因其良好的组织相容性的特点,能有效防止胆肠吻合术后胆漏、胆肠吻合口狭窄的发生，是治疗胆道损伤、胆瘘等良性胆道疾病的一个重要方向。