2019湖南医疗卫生招聘-医学影像学难点考点——肺癌的影像诊断知识

 【临床与病理】

肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌等。

影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管;②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管;③弥漫型;肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。

肺癌的临床表现多种多样，最常见有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。有时无临床症状，仅在查体中偶然发现。其临床症状和体征取决于原发肿瘤的部位和大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及副肿瘤综合征等。

【影像学表现】

(1)X线表现

中央型肺癌：其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。X线上，肺门影增深、增大和肺门区块影为其直接征象，同时常伴有间接征象，包括局限性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张等表现。

周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌。其主要表现为肺内球形肿块。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等，肿块内钙化很少见。

弥漫型肺癌：病理类型最常见为细支气管肺泡细胞癌。表现为两肺广泛分布的细小结节，较多为不对称分布。病变呈进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状.其至发展为整个肺叶的实变，在融合病灶内可出现不规则支气管充气征。

(2)CT表现

中央型肺癌：①支气管改变：主整包括支气管壁增厚和支气管腔狭窄。正常支气管壁厚度均匀，约为lmm～3mm，但肿瘤浸润时，在周围充气的肺组织衬托下，可清晰显示支气管壁的个规则增厚、狭窄等改变。②肺门肿块：表现为分叶状或边缘不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小。③侵犯纵隔结构：中央型肺癌常直接侵犯纵隔结构，特别是受侵犯的血管可表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁个规则等改变。④纵隔肺门淋巴结转移：增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位、大小及数量。

周围型肺癌：CT扫描，特别是高分辨力CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于显示结节或肿块的边缘、形态、溜周表现、内部结构特点及密度变化等，从而更易明确诊断。如不规则的分叶、放射状毛刺和偏心性厚壁空洞等，问时更易见到胸膜凹陷征。直径3cm以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。增强扫描时，肿块呈密度均匀的中等或以上增强.更有助于肺癌的诊断。另外增强CT对发现肺门纵隔淋巴结转移更敏感。

弥漫型肺癌：CT表现两肺弥漫不规则分布的结节， 多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。

(3)MRI表现

MRI目前主要用于检查中央型肺癌，由于MRI可同时直接行冠状、矢状及横断面扫描，对确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔血管受累等更为直观清楚。肺癌肿块在T1WI上呈与肌肉相似的中等均匀信号.在T2WI上为高信号，信号多不均匀。纵隔大血管在 MRI上因其流空效应而呈黑影，与肿瘤很易区分。MRI上，正常纵隔大血管、气管和支气管周围常有一层高信号脂肪带，当肿瘤侵及时，这一高信号带消失，血管、气管和支气管与肿瘤接触面内壁不光滑，表现管壁增厚及狭窄。对肺门纵隔淋巴结转移，MRI易于识别，T1WI上呈中等信号，T2WI上呈略高信号。

【诊断与鉴别诊断】

(1)中央型肺癌 中央型肺癌诊断要点是发现支气管腔内结节或肿块，支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张。纵隔结构受侵及淋巴结转移也是诊断的重要依据。主要与支气管内膜结核鉴别。支气管内膜结核也可见阻塞性肺炎和肺不张，同时支气管壁内缘不规则而外缘光滑，一般不形成管壁肿块，管壁增厚较轻。确诊需经支气管镜活检。

(2)周围型肺癌 周围型肺癌诊断要点是外围肺组织内发现结节或肿块，直径3cm以下者多有空泡征、支气管充气征、分叶征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直径较大者可有分叶征，肿块内可发现癌性空洞。CT增强扫描时，肿块可有中等以上强化。如果同时发现肺门和纵隔淋巴结肿大，则更有助于肺癌的诊断。周围型肺癌应与炎性假瘤结核球及肺错构瘤鉴别。炎性假瘤一般边缘光滑，无毛刺，无或偶有分叶。结核球边缘清楚，无毛刺，偶有分叶，肿块内可有环状或斑片状钙化，病变周围常有“卫星灶”。肺错构瘤常边缘光滑锐利，无毛刺，如果CT上，见到骨骼或脂肪成分，则可明确诊断。