痛风

 痛风是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病，常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。

　　多见于30岁以上的男性――对比记忆(类风关-中年女性)，常有家族遗传史。

　　(一)临床表现

　　1.无症状性高尿酸血症期

　　高尿酸血症可以为间歇性或持续性，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。

　　2.急性关节炎期

　　①多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、手指、肘关节;

　　②秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓解;

　　③本病特有的表现----初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解;

　　④常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;

　　⑤在偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。

　　3.慢性期

　　表现为痛风石及慢性关节炎。

　　痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，尤其以关节远端最为多见，破溃则有豆渣样的白色物质排出。

　　4.肾脏并发症

　　(1)痛风性肾病：早期仅有间歇性蛋白尿，随病情发展而呈持续性，肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压等。

　　(2)尿酸性肾石病：约10%～25%的痛风患者可以发生肾结石，尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。

　　(二)实验室及其他检查

　　1.尿酸测定。

　　2.偏振光显微镜：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。

　　3.X线：非特征性软组织肿胀，关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　高尿酸血症：

　　1)男性和绝经后女性：血尿酸> 420μmol/L(7.0mg/dl)

　　2)绝经前女性：血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dl)

　　痛风：高尿酸血症+特征性的关节炎、尿路结石表现。

　　痛风诊断的金标准――关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶。

　　2.鉴别诊断

　　(1)类风湿关节炎：中年女性多见，典型表现为四肢近端小关节的对称性梭形肿胀，晨僵明显，晚期可以出现畸形。血尿酸不高，RF阳性，抗CCP抗体阳性。

　　(2)化脓性关节炎：多数起病急，可伴发热，但是不经过治疗关节炎很少自发缓解，关节滑液可培养出细菌。

　　(3)创伤性关节炎：多有外伤史，关节炎自发缓解需要较长时间，血尿酸正常。

　　(四)预防和治疗

　　以控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害作为预防和治疗的目的。

　　1.一般治疗

　　控制饮食总热量;

　　限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜、动物内脏等)的大量摄入;

　　每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄;

　　慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药;

　　避免诱发因素;积极治疗相关疾病。

　　2.高尿酸血症的治疗 目的是使血尿酸维持正常水平。

　　(1)"扬汤止沸"――促尿酸排泄药：苯溴马隆――抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收――增加尿酸的排泄，主要适于肾功能良好的患者。用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠3～6g/d。

　　(2)"釜底抽薪"――抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇――抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。

　　(3)碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶。

　　3.急性痛风性关节炎期的治疗

　　(1)非甾体抗炎药：具有抗炎镇痛作用，起效快，但有一定的不良反应，症状缓解应减量至停用。

　　(2)糖皮质激素：关节腔内注射或肌注长效激素;也可以口服或静脉用激素。特点是起效快、缓解率高。

　　(3)秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，不良反应多，应用已经越来越少。

　　4.发作间歇期和慢性期的处理

　　维持血尿酸正常水平，较大痛风石或已经破溃者可手术剔除。