解放军文职招聘考试肠结核 ( intestinal tuberculosis )

肠结核 ( intestinal tuberculosis )

[临床与病理]

    肠结核多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。

    肠结核好发于回盲部，病理上常分为溃疡型和增殖型。

[影像学表现]

1．X线表现

    溃疡型肠结核 X线表现为患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区时，不能正常停留，而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末端回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，只有少量钡剂充盈呈细线状，或者完全没有钡剂充盈，称之为“跳跃”征，是溃疡型肠结核较为典型的表现。

增殖型肠结核X线主要表现为末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。

CT与MRI表现

    CT或MRI可发现肠结核段肠管壁明显增厚、增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层现象。如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强。

[诊断与鉴别诊断]

肠结核主要须与Crohn’s病鉴别诊断。Crohn’s病好发于回肠及右半结肠。病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。有时需要依靠病理来确定，无干酪样病变为区别于结核的要点。

（二）、小肠肿瘤

    小肠良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤等。小肠恶性肿瘤有腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌等。常见的如下。

[临床与病理]

小肠腺癌 ( small intestinal adenocarcinoma ) 起源于肠粘膜上皮细胞，好发于十二指肠及近端小肠。肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄。临床表现主要为出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。

小肠淋巴瘤( small intestinal lymphoma )好发于末段回肠，侵犯肠管的范围往往较长，以管壁增厚、僵硬为主，肠梗阻的程度相对较小肠腺癌轻。常常同时伴有肠系膜及腹膜后淋巴结广泛肿大，甚至融合成团。主要症状为腹痛、腹块、间隙性黑便。

小肠平滑肌瘤( small intestinal leiomyoma )为肠壁肌层发生的肿瘤，向肠腔内或腔内、外同时生长。肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。而且肿瘤一般只侵犯一侧肠壁并不侵犯整个肠管的周径，所以一般没有明显肠梗阻。大部分患者因消化道出血而就诊。

 [影像学表现]

1．X线表现：

小肠腺癌X线表现为肠管局限性环状狭窄、粘膜破坏，不规则充盈缺损及龛影形成，狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻，近端肠腔程度不等地扩张。

小肠淋巴瘤X线表现可为（1）受累肠管管壁僵硬、管腔狭窄、粘膜皱襞破坏消失，呈“铅管状”改变。（2）肠腔内不规则多发结节状或息肉状充盈缺损。（3）肠壁破坏、肠管呈“动脉瘤样”扩张。（4）向腔外发展产生肿块可见占位、推移肠管，肿块坏死可形成与肠腔相通的不规则腔隙。（4）末端回肠淋巴瘤常可引起肠套叠。

小肠平滑肌瘤在小肠灌肠双重对比造影表现为一侧肠壁边缘光滑的局限性充盈缺损，其表面的粘膜皱襞被展平、破坏不明显，邻近肠管正常。

    2. CT和MRI检查对小肠平滑肌瘤很有价值、尤其是肿瘤主要向腔外生长时。CT和MRI可直接显示与肠管紧密相连的类圆形实质性肿块，增强扫描可见肿瘤明显增强。血管造影可见平滑肌瘤肿瘤血供丰富、染色明显，有粗大的供血动脉，静脉期可见粗大引流静脉。

    3．超声检查对小肠平滑肌瘤可较敏感发现肿块。

[诊断与鉴别诊断]

小肠平滑瘤和平滑肌肉瘤在影像学表现上无特征性差异，一般认为肿瘤直径超过6cm须考虑为恶性。另外，如在肝脏、周围淋巴结等出现转移病灶则可明确肿瘤为恶性。

近年来病理学家经免疫组织化学及细胞超微结构研究发现不少平滑肌瘤的梭形细胞同时还有神经组织的成分或分化趋向。现在病理上将这类肿瘤定名为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor简称GIST）。影像学甚至光学显微镜下无法区别，要依靠免疫组织化学检查鉴别。