解放军文职招聘考试转移性骨肿瘤

 转移性骨肿瘤

转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处骨外原发肿瘤如癌、肉瘤转移而来。

【临床与病理】

转移性骨肿瘤常发生在中年以后。原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移，但尤文肉瘤、骨肉瘤和骨恶性淋巴瘤例外。转移瘤常多发，多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为骼骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及。主要临床表现为进行性骨痛、病理性骨折和截瘫。转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。此外，还有血钙增高。转移瘤的肉眼所见无显著的特异性，瘤结节多见于髓内，可引起溶骨性破坏，有的可伴有反应性骨质增生。切面见瘤组织多呈灰白色，常伴出血、坏死。镜下转移瘤的形态结构，一般与其原发瘤相同。

【影像学表现】

（1）X线平片：血行性骨转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。

发生在长骨的溶骨型转移瘤，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨质破坏。病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀、破坏。

成骨型转移瘤少见，多系生长较缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌或膀此癌的转移。病变为高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。

混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。

（2）CT检查：CT显示骨转移瘤远较 X线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移表现为松质骨或（和）皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。成骨型转移为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型表现。

（3）MRI检查：MRI对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，因此能检出X线平片、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶，能发现尚未引起明显骨质破坏的骨转移瘤，能明确转移瘤的数目、大小、分布和邻近组织是否受累，为临床及时诊断和评估预后提供可靠的信息。大多数骨转移瘤在T1WI上呈低信号，在高信号的骨髓组织的衬托下显示非常清楚；在T2WI上呈程度不同的高信号，脂肪抑制序列可以清楚显示。

【诊断与鉴别诊断】

转移性骨肿瘤以其高龄发病、多发、侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块形成，较少侵犯膝关节与肘关节以下的骨骼等特点，可与原发性骨肿瘤鉴别。个别不典型的病变或转移瘤的早期X线尚未能显示病征时，应行MRI或核素显像检查以确诊。

（四）软组织肿瘤和肿瘤样病变

与骨肿瘤相比，X线平片对软组织肿瘤和瘤样病变的诊断价值不大。虽平片有可能发现软组织肿胀或肿块，但难于了解肿瘤的确切位置和性质，对深部的或较小的肿瘤则难于发现。因此，平片阴性并不能否定软组织肿瘤的诊断。CT在多数情况下能较好地显示软组织的解剖结构和软组织肿瘤，CT还可辨认出脂肪、出血和钙化等对肿瘤定性也很有帮助。但是在软组织器官间缺乏脂肪组织的情况下（患者消瘦或在四肢远端等部位），或有伪影存在时，CT对软组织肿瘤的定位和定性诊断仍存有一定的困难。由于MRI在不同的软组织间有良好的对比度和具有多平面成像的能力，已成为软组织肿瘤影像学检查的首选方法。

一般而言，良性软组织肿瘤生长比较缓慢，边界清楚锐利，密度或信号均匀。而恶性肿瘤生长较快，多数肿瘤体积较大，且因其浸润性生长而边界不清楚或呈不规则的边缘；由于其内多有坏死或出血而使其信号或密度不均匀；多发性的小斑片状钙化较多见于恶性肿瘤。少数软组织肿瘤可侵犯邻近骨。良性肿瘤可引起邻近骨的压迫性缺损，其边缘光整甚至可见硬化边，而恶性肿瘤常引起邻近骨的破坏。恶性肿瘤常引起周围软组织的水肿，组织增厚，边缘模糊，在MRI上呈T1WI低信号、T2WI高信号影。如果综合考虑上述征象并结合临床，对软组织肿瘤良、恶性的判定是很有帮助的。 由于大多数软组织良恶性肿瘤的密度或信号强度都基本相似，即在CT上表现为中等密度，而在MRI上表现为T1WI低信号、T2WI高信号。不同组织来源的肿瘤的密度或信号强度可以相似，而同一组织来源的肿瘤其密度或信号强度在不同的病例又可有不同，因此，在多数情况下仅凭肿块的密度或信号强度是不能确定肿瘤的组织来源和良、恶性的。少数良性肿瘤具有一定的形态、密度和信号特点，我们可据此作出正确的诊断。如软组织内的囊肿，多见于关节附近，其边缘锐利，密度或信号均匀，其MRI信号特点与水相似，注射对比剂后囊内无强化。脂肪瘤是最常见的软组织良性肿瘤，由成熟的脂肪组织形成，其密度与皮下脂肪相似，其MRI信号特点也与皮下脂肪相同，因而诊断不难。但是分化好的脂肪母细胞型脂肪肉瘤其密度和信号特点可与脂肪瘤相似，鉴别存在一定困难。血管瘤也是常见的软组织良性肿瘤之一，在T1WI上其信号略高于肌肉，而在T2WI上呈明显的高信号，边缘多不规则，肿瘤内常见脂肪、纤维索条影和扭曲扩张的血管，如在CT上见到静脉石影即可明确诊断。