解放军文职招聘考试前列腺癌(Prostatic Carcinoma)

   一、前列腺癌(Prostatic Carcinoma)

前列腺癌是男性最常见恶性肿瘤之一，好发于老年人。约90%发生在前列腺的外腺区且以后叶多见，90%以上早期发生在包膜下，90%以上为腺癌。此病早期可无症状，晚期则出现下尿道梗阻症状。

前列腺癌的分期方法较多，下面介绍国际抗癌联合会TNM分类和美国泌尿科学会(AUA)进行的临床分期：

表2-7-2  前列腺癌的TMN分类

分           期       浸      犯      程      度

T0

T1

T2

T3

T4 N1~2

                        Mia

                        Mib 未发现原发肿瘤

肿瘤占前列腺50%以下，腺体大小正常

肿瘤占腺体50%或以上，腺体不增大

肿瘤局限在包膜内，腺体增大

肿瘤突破包膜生长，盆腔淋巴结转移

骨转移

有其它部位转移

表2-7-3  前列腺癌的AUA临床分类

分              期  分     期     标     准

A

B

B1

B2

C

D      早期。直肠指诊正常

肿瘤局限于包膜内，直肠指诊可触及，但

<1．5cm

肿瘤较局限，仍属早期

肿瘤向内部浸润。可能有盆腔淋巴结转移

肿瘤突破包膜生长，常有淋巴结转移，无远处转移

有远处转移。最常见有为骨转移

[US表现] 

1 早期癌：(1)小病灶通常为低回声结节，多位于外腺区。病变较大者可呈等回声、强回声或混合性回声；(2)多数肿物边界不清，较大结节可有包膜，局部隆起；(3)彩色超声显示局部病灶区域血流增加。

2 进展期癌：(1)前列腺不规则增大，包膜凹凸不平，其强回声可中断，两侧不对称；(2)肿物结节内部回声强弱不均，内外腺和正常结构模糊不清；(3)精囊或膀胱颈部、直肠等邻近器官被肿瘤浸润的超声征象；(4)放疗或化疗后肿物回声增强，瘤体变小。

[CT表现]  CT诊断前列腺癌的目的不是做出初步诊断而是进行分期，尤其是T3期及T4期。早期限于前列腺囊内的病灶表现为前列腺外部出现不对称性膨隆及前列腺内见到密度稍低的癌结节或密度不均匀。前列腺癌超出其正常解剖区域后CT较易显示。最常侵犯精囊。精囊角消失是受累证据之一，还可有精囊增大。此时已有80%的病人盆腔淋巴结转移。CT评价淋巴结转移的准确率约80%~90%。前列腺癌易引起骨转移，以成骨型居多，CT上呈高密度。

[MRI表现]  前列腺癌在T1加权像呈中等信号，T2加权像上呈稍高信号，偶尔前列癌出血则在T1和T2加权像上均呈高信号。在T1加权像上，癌肿信号与正常前列腺信号无明显差异，主要从形态学改变进行观察，其表现与CT相仿。T2加权像正常腺体周边带呈均匀两侧对称的高信号，过渡带呈低信号，中央带呈不均匀稍低信号，与癌肿信号形成较好的对比，有利于癌肿的早期发现和分类。绝大多数前列腺癌发生在周边带，早期表现为高信号的周边带内见结节状低信号影，形态不规则，边界清或不清。MRI对发现周边带癌肿很敏感，但是缺乏特异性，因而具有较高的假阳性。过渡带和中央带的癌肿少见，在T2加权像上表现为局灶结节状中、高混合信号影。前列腺癌突破包膜可侵犯膀胱、精囊及盆腔壁等，主要表现为各器官正常脂肪间隙消失，受累部位被与癌肿信号相仿的软组织影替代。由于MRI多方位直接成像和良好的软组织分辨力和较大观察范围。MRI能较清楚显示肿瘤对精囊，周边脂肪及静脉丛、膀胱直肠以及骨质的侵犯。淋巴结转移主要表现为淋大结肿大，但MRI不能与其它原因的淋巴结肿大相鉴别。也不能发现小于1cm的淋巴结转移。

前列腺癌的分期对其临床治疗方式的选择有重要意义，尤其是B期或C期前列腺癌治疗方式很不一样。MRI对B、C期鉴别有重大意义。MRI能直接显示癌肿是否突出包膜，T2加权像上呈低信带的包膜局部中断被软组织结节影突破；但有相当部分包膜不显示，此时可以通过一些间接征象来判断包膜是否突破，如在T1加权像上，前列腺轮廓改变，边缘不光整，或前腺周围静脉丛和脂肪内有异常信号，或前列腺与直肠之间脂肪影消失，T2加权像上静脉丛受推移，挤压或两侧不对称等均提示癌肿突破包膜。当然，如果发现膀胱、直肠、精囊腺、骨质及淋巴结等转移，前列腺癌的分期显然已超过C期。

[鉴别诊断]  前列腺癌主要需与前列腺增生相鉴别。二者临床症状相似，都可表现为前列腺增大。以下几点有助于鉴别诊断：

1 好发部位：前列腺增生都位于中央区(内腺)，而前列腺癌多起源于周边带(外腺) 。

2 腺体改变：前列腺增生多表现为内腺均匀增大而外腺不同程度萎缩；前列腺癌则多表现为外腺局部肿块使内腺受压，或内外腺境界不清。由于MRI T2加权像能清楚分辨出中央区和周边带，故对腺体早期改变也能分辨良好。对前列腺癌的诊断和鉴别诊断均有较高敏感性和准确性。前列腺癌早期在CT上则与前列腺增生无法鉴别。超声上前列腺增生其内部回声相对均匀，而前列腺癌肿物回声减弱或增强，整个腺体回声显得不均匀。

3 包膜情况：前列腺增生包膜光滑完整，回声较强；前列腺癌包膜局部隆起，不规则甚至中断。

4 对称：性前列腺生增生一般左右对称；而前列腺癌多不对称。

5 转移：前列腺增生无转移；前列腺癌可有邻近器官侵犯或远外转移。