解放军文职招聘考试纵隔 肺与胸膜

 纵隔  肺与胸膜

由于胸部肺气的影响，B超对肺、胸膜及纵隔内心脏大血管以外的其它结构的检查受到一定的限制。CT和MRI能断面成像，具有很高的密度分辨率，可获得较普通X线平片清晰、独特的诊断资料，如今CT和MRI已成为纵隔、胸膜、胸壁和横膈病变理想的重要检查方法。

 

第一节  检查方法

    一、CT检查方法

1 平扫  胸部平扫是胸部CT检查的基本方法，多数胸部疾病只需平扫即可满足诊断需要。常规病人取仰卧位，范围应包括肺尖至肋膈角。层厚10毫米，层距10~20毫米。感兴趣区层面可选用薄层扫描，扫描层间不应有间隔，甚至采用重叠扫描，以防漏诊。扫描时间一般应在2秒以下，不宜太长，以减少呼吸造成的伪影，必要时，让病人屏气扫描。

胸部CT图像应该用两种不同的窗位和窗宽， 即肺窗和纵隔窗， 肺窗的窗位为

-800HU，窗宽为800 HU，肺窗可显示肺野、肺门轮廓及支气管。纵隔窗的窗位可使用40 HU，窗宽为240 HU，可清晰显示肺门内的细小结构，如支气管、淋巴结、纵隔大血管及胸壁软组织、心包、心脏房室。

2增强扫描  肺部病变一般不需要增强，但遇到血管疾病与肿瘤鉴别、血管与淋巴结鉴别、结核与肿瘤鉴别可采用增强扫描。

3高分辨率扫描  高分辨率扫描可提高CT图像的空间分辨率，增强清晰度。扫描技术包括采用1~2毫米薄层扫描和高分辨率算法的重建图象。高分辨率扫描常用于弥漫性间质性肺部疾病、支气管扩张或结节性病变。

4螺旋CT扫描  螺旋CT扫描是一种球管连续旋转扫描和扫描床连续推进的扫描，病人一次屏气，可完成全部扫描，消除了呼吸伪影，同时可发现普通CT上不能发现的小病灶。Vock及Costello等人都报道了螺旋CT扫描检查肺内小结节病灶无一漏诊，此外，还可进行三维重新，获得清晰的重建图像。

5动态扫描(CT血管造影)  动态扫描即短时间内连续扫描数层，扫描结束后再逐一显示图像。适用于观察移植血管的血流是否通畅。

6 电子束CT(电影CT扫描，又称超高速CT)  电子束CT由电子束扫描替代了X线管与检测器的机械扫描，因而扫描速度提高近百位，检查运动的器官(如心脏大血管)能得到清晰的图像，实现了电影CT，是CT技术上的一次革命。电子束CT主要应用于心血管疾病、心脏功能测定。

7 CT导引下胸部穿刺活检  经皮穿刺胸部活检为胸部介入放射学的重要内容之一，是获得胸部病变病理诊断资料的重要手段。CT以其多维成像、解剖结构清晰，进针的角度、深度明确，成功率达100%，被公认为对胸部疾病诊断和鉴别诊断有重要意义。

二、MRI检查方法

胸部的MRI检查包括纵隔、肺、胸膜、胸壁以及心脏的检查。对于纵隔、肺及胸膜横轴位仍然是用于观察胸内结构的最好切面，尤其适于评价气管旁间隙、前纵隔和肺门。冠状位有助于胸腔入口、主肺动脉窗和肺尖、肺底的观察，并适于对上腔静脉、气管、主支气管、锁骨下动脉等结构的观察，对肺门两侧的肿块显示较好。矢状位对显示肺尖、胸腔入口与肺底颇有裨益，对气管分支下方的肿块与气管、肺动脉、左房的关系及气管前方的小肿瘤的观察较好。正确评估复杂的解剖区域，常要两个相互垂直的方向成像。胸部MRI检查基本上采用自旋回波脉冲序列。一般层厚以7~10mm为宜，为了检查整个胸部，避免肩部与手臂的联合效应，视场应宽些。对于心律规律者则可采用心电门控，以抑制与心脏大血管相关的相位偏码上的伪影。呼吸门控能减少呼吸运动伪影，提高影像质量，可与心电门控结合进行。但是由于呼吸周期远非规律，同时呼吸门控延长检查时间，所以实际工作中极少应用。在胸部检查中，除少数复杂病变，一般无需使用对比剂。

 

第二节  正常影像表现

 

一、正常CT表现

胸部包括肺、纵隔及胸膜等结构，尤其纵剖的解剖结构病变比其他检查方法优越，因为在CT横断面上其解剖结构不受其他脏器重叠遮挡，同时可通过CT值的测量，区别出各解剖结构的密度差别，以判断正常或异常，从而确定病变的性质。

本节通过9个基本层面描述胸部的主要结构及其毗邻关系。

1 胸骨切迹层面

该层面相当于第二胸椎水平并经过肺尖、气管位于中线，呈卵园形低密度环。后缘因缺少软骨呈扁平状。食管在脊柱前方略偏左侧，食管和气管交界处所形成沟内为喉返神经通过，甲状腺紧贴气管的前外侧缘，CT值高于肌肉，气管旁通常可见6条大血管的断面，左右颈总动脉、颈内静脉和锁骨下动脉，血管周围有低密度脂肪衬托。

2 胸锁关节层面

该层面相当于2~3胸椎之间的平面。右肺内侧为尖段、后外方为后段、前外方为前段；左肺后方为尖后段，前方小部分为前段。气管居中，食管在气管的左后方。在气管前外侧通常可见5条血管，即右头臂静脉、右头臂动脉，左颈总动脉、左锁骨下动脉和左头臂静脉，有时可见左头臂静脉呈水平向右跨过中线接近右头臂静脉，在略低层面上汇合成上腔静脉。

3 主动脉弓层面

该层面相当于第四胸椎水平。右肺内侧中间一部分为上叶尖段，后部为上叶后段，前部为上叶前段，左叶后部为上叶尖后段，前部为上叶前段。主动脉弓跨过气管前方，气管位于主动脉弓右侧缘。年长者主动脉壁常可见弧形钙化。气管右前方有上腔静脉，食管位于脊柱前方。年幼者，在主动脉弓与胸骨之间常见胸腺，成年后逐渐萎缩并为脂肪组织所代替。

4 主动脉窗层面

主动脉窗层面相当于4~5胸椎间隙水平，即气管分叉平面。右肺由前向后，分别为上叶前段、后段及下叶背段；左肺由前向后，分别为上叶前段、尖后段及下叶背段。气管开始分叉，气管隆突上部呈三角型。食管位于隆突的左后方，奇静脉位于脊柱前缘向前行汇入上腔静脉，形成奇静脉弓(正常直径7mm)，上腔静脉左侧为升主动脉，脊柱左侧为降主动脉，两动脉之间及气管左侧为纵隔的主动脉窗，在气管及诸血管周围有时可见孤立的小淋巴结。

5 左肺动脉层面

左肺动脉层面位于隆突下平面，相当于第5胸椎水平。左右支气管近端斜切面呈椭圆形，可见右上叶支气管从右主支气管分出进入肺野。左肺动脉构成纵隔左缘，向左后方斜行，其后端在左主支气管外侧为左肺门的主要组成部分，左肺动脉右前方为升主动脉，上腔静脉位于升主动脉右后方，右主支气管前方。食管位于脊柱前方，其右后方为奇静脉，左后方为降主动脉。在右主支气管后侧纵隔有一凹陷，称“奇静脉—食道隐窝”，突入隐窝内的右肺下叶背段，称“肺嵴”。

6 右肺动脉层面相当于第5~6胸椎间隙水平，两肺从前向后，分别为上叶前段和下叶背段。肺动脉位于升主动脉左侧，分出右肺动脉向右后方行走，形成半弧形，穿过上腔静脉与中间支气管之间进入右肺门，构成右肺门的主要组成部分。中间支气管的后方为奇静脉一食道隐窝，左上叶支气管起点比右上叶支气管略低，故在比平面上可见左上叶支气管从左支气管分出，并可见左下叶支气管近侧段。

7 主动脉根部平面

主动脉根部平面即左心房水平，相当于第7胸椎平面。右肺由前向后，分别为中叶内侧段、外侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶上段、下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。主动脉根部位于纵隔中央，其左前方为肺动脉干，右缘为右心房，后方为左心房，有时可见肺静脉汇入其中，食管及降主动脉紧贴在左心房后缘。右中叶支气管及其内、外侧段支气管也显示于此层上。

8 心室层面

心室层面相当于第9胸椎水平，右肺纵隔旁中部为下叶内基底段，外侧内前向后，分别为中叶内侧段、外侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。心脏两侧分别有左右心室构成前缘有一小切迹，为室间沟。心脏前缘，在心肌外脂肪和心包外脂肪衬托下有一软组织密度的细线状影，为心包，厚约1~2mm。食管位于降主动脉前方。

9 膈肌后层面

右肺由前向后，分别为中叶内侧段、下叶前基底段、外基底段及后基底段；左肺由前向后，分别为舌叶下段、下叶内前基底段、外基底段及后基底段。膈肌脚为后纵隔下部的分界。前方为肝脏和心脏的一部分，后部为食管、降主动脉，降主动脉左、右侧分别为半奇静脉和奇静脉，有时可见到胸导管。

二、正常MRI表现

1 各扫描体位正常MRI所见

(1)横轴位：是最基本的扫描体位，可以和CT作对照。

① 胸锁关节层面：于气管两侧可见一对锁骨下静脉，一对锁骨下动脉及左右颈总

动脉，食管位于气管与椎体之间。

②主动脉弓上(左头臂静脉)层面：左头臂静脉横过左颈总与无名动脉的前方与右头臂静脉汇合成上腔静脉。

③主动脉弓层面：主动脉弓自右前向左后斜行，可见气管、上腔静脉、食道。

④主肺动脉窗层面：上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，后方为气管，动脉窗内充满脂肪(高信号)，包含数个淋巴结(低信号)。奇静脉弓常于此层面上进入上腔静脉的后面，可见奇静脉淋巴结(<10mm)。

⑤左肺动脉层面：可见左肺动脉、气管隆突或左侧主支气管、左上肺静脉、左上肺动脉、右上叶支气管的起始部。

⑥主肺动脉与右肺动脉层面：可见右肺动脉，腔静脉，中间段支气管，左侧叶间动脉及左右肺静脉，左上叶支气管。

⑦左心房层面：可见左、右心房，主动脉根，奇静脉，食道和降主动脉，下腔静脉，冠状动脉见于纵隔脂肪内。

⑧四腔心层面：在此层面可见左、右心室、心房，房、室间隔，二尖瓣与三尖瓣。

⑨心室层面：可见左右心室，室间隔。有时可见前降支断面，心包、冠状静脉窦、下腔静脉。

⑩膈肌脚后层面：由膈肌脚围绕，有食道、降主动脉、奇静脉、半脉静脉，胸导管及伴随淋巴结(<6mm)。

(2)冠状位

①右心室层面：可见右心室、右室流出道和肺动脉干，前纵隔胸膜联合线、左心室。

②升主动脉层面：可见右心房、左心室、升主动脉、左侧头臂静脉、无名动脉、右侧头臂静脉及肺动脉主干。

③上腔静脉层面：上腔静脉、右心房、升主动脉、左心室、左颈总动脉、肺动脉干。

④右肺动脉层面：可见主动脉结、左锁骨下动脉、左肺动脉、左心房、奇静脉、右肺动脉。

⑤支气管分叉层面：示气管、左右主支气管，左心房、左右上肺静脉、右心房、下腔静脉、气管隆突下间隙。

⑥降主动脉层面：示降主动脉、奇静脉、脊柱等。

(3)矢状位

①通过上腔静脉层面：示上腔静脉、右心房、下腔静脉、右肺动脉断面、左心房、气管等。

②通过升主动脉层面：示升主动脉、无名动脉、左右心房、房间隔、右肺动脉。

③通过右室流出通与肺动脉干层面：示右心室、右室流出通、肺动脉干、左肺动脉、左心室、主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。

④通过降主动脉层面：示左右心室、肺动脉干、左主支气管、降主动脉、左锁骨下动脉、左主支气管等。

2 主要胸部解剖结构的MRI表现

(1)气管与主支气管：无论何方位，何参数及是否使用心电门控，气管和主支气管腔均为无信号，管腔为周围高信号的脂肪所勾画，在MRI上容易识别。于平行气管长轴，并与冠状面成角的斜位上，可见气管及主支气管的完整行程。

(2)血管：纵隔血管腔因血流的流空效应呈无信号，与纵隔高信号脂肪对比鲜明，血管壁介于脂肪与血管腔之间呈中等信号。

(3)食管：胸段食道通常显示良好，特别是上1/3段和下段往下直至食管胃连接处。中1/3与左房紧贴鉴别稍难。腔内可有空气存留。食管壁的信号强度与胸壁肌肉相似。

(4)淋巴腺：纵隔内淋巴结T1值较脂肪长，在T1加权像上呈等信号，在高信号的脂肪衬托下显示清晰。正常淋巴结横径参考CT标准应小于10mm。

(5)纵隔间隙：纵隔间隙是由纵隔内脏器官与血管所围绕，主要包括脂肪与淋巴结。主要有3个特别重要的间隙：腔静脉后与气管前间隙；主肺动脉窗；隆突下间隙。胸部疾病常累及到这几个间隙的淋巴结。

(6)肺门：肺血管和支气管在肺门行程中呈现管状的无信号的结构，在MRI上表现相似，仅能凭借它们的解剖学关系加以鉴别。横轴位心电门控时显示尚可，但MRI的空间分辨率影响了节段支气管和血管的显示。正常软组织影可见于诸平面的血管与支气管之间，是由融合在一起的脂肪、结缔组织和淋巴组成，呈高信号，易误认为异常的肿块。

(7)肺实质：肺泡内质子密度较低，故肺实质产生的MRI信号非常弱，常常仅能在肺门周围显示少数分支状影像。

(8)胸膜：MRI不易显示正常胸膜。胸膜只是一个肺实质与纵隔、胸壁以及横膈的胸膜外间隙之间的界面。胸骨后区域的前纵隔联合线，由于左右胸膜层之间存在少量脂肪，呈较高信号的线状结构。但MRI空间分辨率低及呼吸运动伪影，不能直接见到叶间裂。

(9)胸壁：胸壁肌肉呈等T1短T2，在高信号脂肪衬托下显示清晰。骨皮质因质子密度低显示为低信号，髓质骨呈高信号。可见锁骨下动脉水平跨越肺尖。

(10)横膈：横膈，特别是抵止于四周的肌腱区域与膈顶的大部分产生较低的信号。故在肺与横膈相接触的区域不能直接显示。后膈肌脚在后下纵隔与肾旁腹膜后脂肪间隙内的脂肪衬托下显示较清晰。

(11)乳房：乳房主要由腺体组织、乳腺导管、脂肪组织、结缔组织以及血管、淋巴网等组成。脂肪组织在T1加权像上呈非常高的信号，T2加权像上为中等信号，较易识别。由腺体、导管构成的复杂结构在T1加权像上明显低于脂肪组织，略高于肌肉组织信号。乳房内血管在T2加权偶回波像上为相连成网状的高信号。乳腺导管逐渐汇集于乳头在矢状位显示最佳。