解放军文职招聘考试CT造影剂

 CT造影剂

近10多来年，影像诊断技术发展迅猛，与之相适应的造影剂在临床上的使用更为广泛和普遍。前者推动了造影剂质量的提高和不断更新换代。国外一些药厂如德国先灵推出的新型造影剂更符合临床要求，达到了比较理想的境地。但尽管如此，造影剂反应还是难以避免，严重反应甚至死亡事故还时有发生，值得重视。

CT增强检查有许多优点，在许多脏器和疾病的诊断中几乎是不可少的。熟悉多种造影剂的药理性能，合理选择造影剂，了解造影剂可能产生的毒副反应以及处理方案是必须的。

一、CT造影剂的分类

根据不同目的和用途，在CT检查中使用的造影剂有以下几种类型：①静脉或动脉血管内注射用造影剂；②胆系造影剂；③胃肠道口服造影剂；④椎管和脑室CT造影用造影剂；⑤肝脾特异性造影剂；⑥淋巴系统造影剂。

胆系造影分静脉法和口服法，前者所用造影剂为静脉注射用碘化物，通常为胆影葡胺，应用方法与静脉胆管造影一致。在注射后30-60min行CT扫描，对胆管系统显示良好，有助于对胆管有关病变的诊断。口服法于CT检查前12-14h口服碘番酸1-2g，可使胆囊充分显示，对胆囊的细小病变的诊断有很大帮助。

胃肠道口服造影在腹部CT检查中应用广泛，一般腹部CT检查通常采用阳性对比剂，如2%泛影葡胺或胃影葡胺，也有用低浓度医用硫酸钡悬液的。胃肠道本身CT检查，现通常采用水或脂类对比剂，其显示胃或肠壁以及软组织肿块的能力明显优于阳性对比剂。

肝脾特异性造影剂乳化碘油如EOE-13，经实验和临床应用证明，对小的肝脾肿瘤的检出有相当高的敏感性，对脾淋巴瘤的检出更为理想，与CT血管造影结果相仿，而明显优于常规CT检查。但其毒副反应较高，如发热、头痛和口臭等达50%，严重反应占3.6%，故目前仍无法在临床上推广应用。

椎管和脑室造影剂要求特别高，以往用的碘苯酯、碘卡明和阿米培克(amipaque)均已被淘汰，代之以第2、3代非离子型造影剂，其中以碘曲仑(iotrolan，德先灵公司)最为理想。它具有极高的亲水性和极低的亲脂性，并有渗透压低(与体液接近)和粘度适中等优点。

淋巴系统造影剂分间接和直接注射两类，后者有油剂和水溶性碘造影剂两种，均不够理想。

静脉或动脉血管注射用水溶性碘造影剂临床应用最广泛。

二、水溶性碘造影剂

水溶性碘造影剂均为三碘苯环的衍生物，目前市场上可供应用的有三大类：①高渗离子型(high osmolar ionic agents)，以泛影葡胺(diatrizoate)为代表；②低渗非离子型(low osmolar non-ionic agents)，以碘帕醇(iopamidol)为代表，如德国先灵公司的优维显(ultravist)、揶威奈可明公司的欧乃派克(omnipague)和意大利的碘比乐(iopamiro)；③低渗离子型，以苯环二聚体ioxaglate(hexabrix)为代表。

(一)渗透压(Osmolality)  一般造影剂的渗透压明显高于血浆和体液，为产生毒副作用的一个重要因素。离子型造影剂在水溶液中都离解成阳离子和阴离子，带有正负电荷。阴离子含碘，为造影剂所需部分，而阳离子含钠盐或甲葡胺，对人体有一定影响。其中碘原子数与溶质质数之比为3:2(比值为1.5)，渗透压较体液高5～7倍，属高渗型。

非离子型造影剂在溶液中保持稳定，不产生离子，不带电荷，其中碘原子与溶质质数之比为3:1(比值为3)，其渗透压明显低于离子型造影剂，但仍高于生理渗透压，而第3代非离子型造影剂iotrolan(比值为6)已接近生理状态。

(二)亲水性(Hydrophilicity)  造影剂的亲水性越高,则亲脂性(Lipophilicity)就越低,造影剂与血浆蛋旦(包括酶类)结合力也越低,毒性反应尤其是神经系统毒性明显下降。非离子型造影剂的苯环侧链上带有2个羧基,故其亲水性高于离子型造影剂,也是毒性反应低的一个重要因素。另外，非离子型造影剂与血浆钙的结合甚少，且不含钠盐，也是毒性低的另一个因素。

(三)粘稠度(Viscosity)  与分子重量有关，呈线性关系，分子量小，则粘稠度低，临床上易于注射。粘稠度与造影剂毒性无关。离子型和非离子型两类造影剂的粘稠度无明显差别。目前正在研制小分子结构的新型造影剂。

三、造影剂反应

造影剂反应与造影剂的渗透压、亲水或亲脂性、蛋白结合力、钠盐含量以及与血钙结合力等多种因素相关，此外，也与机体的反应性以及造影剂的注射量、速度、部位和在体内的排泄过程有一定的联系。从药物特性(理论)以及大量临床应用结果来看，离子型造影剂的毒副反应较非离子型明显为高，为3～8倍，后者相对安全。

造影剂反应大致分为以下几种：

(一)一般反应  如注射局部疼痛、头痛(血管性)、恶性、呕吐和荨麻疹等。此类反应最常见，属轻度，通常为一过性，无需处理。

(二)过敏反应  轻重不等，轻者如荨麻疹、喷嚏、流泪、结膜充血、脸部红肿(血管神经性水肿)，重者如喉部水肿、肺水肿、支气管痉挛、血压下降、休克、抽搐和昏迷、呼吸心跳停止等。此类反应与组胺释放、抗原-抗体反应、补体系统的激活以及精神因素如焦虑、恐惧等有关。

四、造影剂反应的预防和处理

尽管造影剂反应的预防是极为困难的，但做好造影剂反应的宣传和造影剂的选择，以及做好造影前的准备，可以减少造影剂反应的发生。

(一)造影剂的选择  如上所述，造影反应的发生和程度轻重是难以预测的，而造影剂过敏试验又不可靠，试验阴性的临床意义是有限的，它的唯一意义在于试验阳性者应慎用，或至少选用反应较少的非离子型造影剂。

对碘过敏试验阳性或高危人群，必须尽可能选用非离子型造影剂。对于普通人群，在经济条件允许的情况下，非离子型造影剂也为最佳选择。

(二)造影前准备  详细询问有关病史，特别是药物和造影剂过敏史；了解病人的全身情况，尤其是肝、肾和心脏功能，如有损害者，尽可能予以短期纠治后再作造影检查。肾功能损害者、婴幼儿和老年患者，不必禁水，必要时可补充水分。碘过敏试验尽管价值有限，多数人主张列为常规进行。造影剂注射前即刻静脉内给予糖皮质类激素，如地塞米松10mg，可减少或减轻可能发生的副反应。

(三)造影剂反应的处理  遇到轻度反应的可不加处理，可放慢造影剂注射速度，如反应无进一步发展，可完成CT增强扫描检查，留在CT室观察片刻。

中度反应的，静脉内即刻注射20mg地塞米松或50-100mg氢化可的松。

重度反应者，其抢救措施如下：①停止注射造影剂，并改用其他液体如生理盐水或糖盐水，保留该静脉通路，以便用药；②保持呼吸道通畅，吸氧。体位应取仰卧，头尽量后仰，有呕吐病人头应取侧位，并及时清除呕吐物，以免被吸入。有喉水肿或痉挛者可用舒喘灵气雾剂吸入，严重的应作气管插管，甚至行气管切开；③药物应用。首先静脉推注地塞米松20mg或氢化可的松50-100mg，再在500ml液体中加入100-200mg氢化可的松作维持滴注。心跳缓慢和血压下降者可皮下注射肾上腺素0.5mg，并应用升压药，如阿拉明20-60mg，多巴胺60-120mg加入500ml液体中静脉滴注，具体用量视病情而定；④心跳停止者，需及时作胸外按摩和人工呼吸，心内注射心三联，并加用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林加入500ml液体中静脉滴注；⑤有休克和昏迷者要及时补液，如用低分子右旋糖酐500ml快速静脉滴注。脑部降温，以减轻脑损害。休克纠正后，可应用脱水剂，如50%葡萄糖100ml加速尿20mg静脉推注或用25%甘露醇250ml静脉滴注，以防脑水肿。上述步骤在抢救重度造影剂过敏反应时，几乎是同时进行的。

五、造影剂的使用方法

水溶性碘造影剂的给药方法主要有以下几种：

(一)一次性注射或集团注射法(bolus injection)  即将某一剂量的高浓度造影剂加压快速注入静脉，给药后立即进行增强扫描。一般用量为60-100ml(小儿1.5-2ml/kg体重)，注药速度约为45-50ml/min。这种方法用药量少，可节省时间，但产生副作用机会较多。

(二)静滴法  以20-30ml/min的速度注入含碘量300mgI/ml 100ml后行增强扫描。这种方法可显示病灶范围、血供程序，但不利于显示微细结构及微小病灶，对血管的显示也较差。尽管副作用较小，目前很少作为常规注药方法。有的医院将上述两种方法结合作用。

(三)动脉血管内注射  采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管置入欲扫描区域(或脏器)供血血管内注射造影剂，同时行CT扫描。此种方法对病灶的检出率明显提高。使用最多的部位为肝脏，又分为肝动脉造影CT(CTA)和经动脉门脉血管造影CT(CTAP)。