2020年解放军文职考试中医学重点冲刺：肾系病症

来源：长理培训发布时间：2020-09-04 12:17:30

遗尿，俗称为尿床，是3岁以上的小儿在睡梦中小便自遗，睡醒后才发觉的一种病症。如果3岁以后晚上仍然不能自我控制排尿而经常尿床，就是遗尿症。多发生于10岁以内的儿童。

历代医家都认为小儿遗尿大多因为虚寒导致，常运用温补法来治疗。明清时期又增加了肝经郁热的病机，这类遗尿多因尿路感染而产生。

【病因病机】

膀胱和肾的功能失调，尤其是肾气不足，膀胱虚寒多见。

一、肾气不足

肾的职责是主司二便，而膀胱又主藏尿液，并且与肾相表里。膀胱能贮藏尿液而不漏，靠的是肾气的固摄作用;而尿液能够排出体外，也是靠的肾的通利作用，所以肾的这两种功能被称为开阖。肾的开阖功能主要依靠气化来调节。肾气不足，就会引起下焦的虚寒，气化功能失调，就不能约束水道从而出现遗尿的症状。

二、肺脾气虚

因为肺主管布散津液，脾又主司运化水湿，所以肺脾两脏能够共同维持水液的正常代谢。如果肺脾气虚，则“上虚不能制下”。因此，又见于经常外感，哮喘频发，喂养不当，消瘦羸弱的患儿。

三、心肾失交

大多有较深睡眠，很难叫醒或者清醒后神志朦胧，也有在梦中尿于床上的，这都与“心主神明”有关系。因为心为火，肾为水，心肾失交，水火不济，夜梦多，睡梦中尿床，或者想醒却醒不了，小便自遗。

四、肝经郁热

因为肝主疏泄，肝经又循绕阴器，抵达少腹。肝经郁热，疏泄功能失常，或者湿热下注，热结于膀胱，导致遗尿。

此外，也有因为不良习惯而出现遗尿的。如果从小缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿的习惯，或者3岁以后仍然使用婴儿纸质尿裤的。

【临床诊断】

一、诊断要点

(1)年龄在3周岁以上，睡梦中小便自出，清醒后才发觉。

(2)较深睡眠，不容易被唤醒，每天夜晚或间隔几天出现尿床，甚至每天夜晚尿床好多次。

(3)尿常规和尿培养没有发现异常。

(4)部分患儿腰骶部的X线片有隐性脊柱裂。

二、鉴别诊断

热淋，又叫尿路感染，症状是尿频、尿急、尿痛，白天清醒的时候小便也非常急不能忍受从而尿出。小便常规有白细胞或脓细胞。

【辨证论治】

一、辨证要点

重点在于辨别虚实寒热，虚寒的患儿比较多，实热的少。而且虚寒的患儿病程时间比较长，体质弱，尿频清长，舌质淡，苔薄滑，或者舌有齿印胖嫩，并发面白神疲、纳少乏力、肢冷自汗、大便溏薄、反复感冒等症。实热者病程短，体质尚壮，尿少、黄臊，舌质红，苔黄，并见面红唇赤、性情急躁、头额汗多，齘齿夜惊，睡眠不宁，大便干结等症。

二、治疗原则

温补下焦、固摄膀胱是最主要的法则，具体为温肾阳、益脾气、补肺气、醒心神、固膀胱等，偶尔需要泻肝清热。

三、证治分类

(1)肺脾气虚

证候：夜晚遗尿，白天尿频且尿量多，反复感冒，面色少华，神疲乏力，食欲不振，大便稀，舌质淡红，苔薄白，脉沉无力。

治法：补肺益脾，固涩膀胱。

方药：补中益气汤合缩泉丸加减。方解为党参、黄芪、白术、甘草补气;陈皮理气;当归养血;升麻、柴胡升提中气;益智仁、山药、乌药温脾固涩。

如果睡眠深的可以加入炙麻黄、石菖蒲来宣肺醒神;并有里热的加入焦山栀来清心火;食欲不振的加焦山楂、焦神曲以开胃消食。

(2)肾气不足

证候：睡梦中多遗尿，可以达到数次，小便清长，面白少华，神疲乏力，智力跟同龄儿相比稍差，肢冷畏寒，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。

治法：温补肾阳，固涩膀胱。

方药：菟丝子散加减。方解为菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、附子温补肾阳以暖膀胱;山茱萸、五味子、牡蛎、桑螵蛸滋肾敛阴以缩小便。