2020年军队文职招聘考试中医学资料整理：中医病案分析之气逆致咳

张某，女，50岁，2013年5月13日来诊。患者咳嗽5天，近日因情志不遂致咳嗽加重，胸片、心电图、血常规检查均未见异常，曾服中、西止咳药无效而来医院就诊，刻下：言语即咳，咳而气促，干咳无痰，胸部憋窒，过度换气，甚则不能平卧，神疲乏力，少气懒言，面色晦暗，不欲饮食，口苦口干，急躁易怒，胸胁胀痛，腹胀，便秘溲黄，舌淡，边尖红，苔薄白，脉沉弦。拟疏肝解郁，降逆止咳。药用四逆散和旋覆代赭汤加减：枳实12g 柴胡6g 白芍药20g 旋覆花12g 半夏6g 玄参15g 代赭石6g 炙甘草6g 桔梗12g 浙贝母10g 同时配合针灸治疗：取穴 太渊、三阴交、行间、鱼际、膻中、中脘、天枢、气海、内关、合谷、太冲、百会、太阳、印堂。当日治疗后气急、咳嗽有一定好转。三日后复诊自诉胸闷、气促、咳嗽等症状均有明显好转，守上方继服并配合针灸治疗三日后病痊愈。

按语：

《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

从“左肝右肺”升降论的角度来说，《素问·刺禁论》曰：“……藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右……”。肝旺于春，春阳发生、主升，为气化的始点;肺旺于秋，秋阴收成、主降，为气化的终点。上者左行，降者右行，肝与肺，一生一成，一升一降，一始一终，相反相成，互为两枢，两者协调运转，则脏腑气机正常。在正常情况下，肝木之气升发，则诸脏相从而功能协调旺盛;肺金主司清肃，使诸气降已而升，故升降相因而处于动态平衡中。反之失去动态平衡，左强右弱，肝气太过，木火太盛，升降无制，必致肺降失职，肺气不降发于咳逆。

从“经络学说”的角度上谈，《灵枢·经脉篇》说：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝别贯膈上注肺”。肝与肺以经络相连，关系密切。如肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，火灼肺金，清肃之令不行，气机上逆，则为咳嗽;肝气郁结，气机郁闭，肺气失宣，肺气上逆，发为咳嗽。

从“五行学说”的角度阐述：五行中，肝属木，肺属金，金克木，木侮金。如肝气过盛，则肝木太过逆乘于肺金，使肺金受病;若肺虚不能制肝木，更使肝之并发无制而反相侮，风阳上扰于肺，令肺气上逆而咳;还有肝气郁结，郁久化火，木火刑金，肺虚而病，发为咳嗽。

本案之咳属肝咳。用药主以疏肝解郁、降逆止咳为旨。柴胡入肝胆经，其性轻清升散，既疏肝解郁，又透邪升阳，使肝气条达，郁热外达;肝脏体阴而用阳，阳郁为热易伤阴，故以芍药敛阴泄热，补血养肝，使肝体得养;柴胡和芍药相配，散敛互用，柔肝体和肝用，气血兼调;枳实苦辛性凉，行气散结而畅脾滞，合柴胡，肝脾并调，升降互用，以增舒畅气机之力;代赭石重坠降逆，长于镇摄肝胃之逆气;甘草健脾和中，合白芍可缓急止痛。诸药合用以达到治疗目的。

本病病位在肺，太渊为肺经原穴，本脏真气所注，可调补肺气，肺气充则清肃之令自行;三阴交疏肝健脾，滋阴降火，化痰止咳;行间和鱼际的配合使用，可达到降肝火滋养肺阴的作用;膻中、中脘、天枢、气海调畅气机;内关主治胃心胸，为八脉交会穴之一，又为心包经络穴，具有宁心安神、镇静止痛、理气和中的作用;太冲配合谷，即四关穴的应用，有平肝熄风开郁的作用。诸穴配合应用，共奏疏肝解郁降逆止咳之效。