2020年军队文职招聘考试中医学资料整理：中医病案分析之郁病

秦某，女，70岁，退休教师，于2013年8月22日初诊。胸部气窜、胁肋疼痛5天，症状日渐加重伴情绪低落。患者退休后闲居家中，甚感空虚、失落，渐至失眠、心烦，他医予以安神胶囊、安定等药物治疗效果不明显。既往有浅表性胃炎病史，自述已治愈。5天前因生活不顺致胸中气窜，胁肋疼痛不适。诊见：精神抑郁，头部刺痛，失眠健忘，纳差，口苦而干，腹胀，大便秘结，3~4日一行，小便频数，腰膝酸软，舌质暗，有瘀点，苔微腻，脉细涩。中医辨证属肝郁气滞、肾虚血瘀。拟方六味地黄丸和柴胡疏肝散加减：熟地黄24g 山茱萸12g 山药12g 桃仁12g 当归12g 川牛膝12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 红花9g 赤芍9g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g 枳壳6g 甘草6g 香附6g 龙胆草6g 香橼9g 同时配合针灸和耳穴贴压法进行治疗。针灸穴位：百会、太阳、印堂、水沟、神门、内关、合谷、膻中、中脘、天枢、气海、足三里、三阴交、太溪、太冲。耳穴：肝、脾、心、神门、皮质下、内生殖器、内分泌、交感。治疗期间在大椎、肩井、天宗、心俞、膈俞、肝俞、肾俞等穴位间断进行刺络拔罐。治疗七天后口苦口干、纳差、胁肋疼痛症状略有好转，随症加减方药并坚持针灸治疗一月余诸症均有明显的好转。之后以服中成药六味地黄丸和柴胡疏肝散善后。

按语：

老年郁病是老年人的常见病。该病严重影响老年人的生活质量。人到老年，则肾气渐衰。肾是脏腑之本，肾虚则他脏失调。如肝失肾阴滋养即“水失涵木”，则肝郁气滞，气滞血瘀痰凝;心失肾阴上承则情志异常。老年病久及肾，病久多瘀，病久必虚，虚久必瘀，肾阳虚则寒，寒凝致痰瘀;肾精血亏少，脉道枯涩亦可致瘀。故以疏肝解郁、补肾化瘀为治法。方中重用熟地黄，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾，填精益髓;山茱萸酸温，主入肝经，滋补肝肾，秘涩精气;山药甘平，主入脾经，“健脾补虚，涩精固肾”补后天以充先天，三药配合，不仅滋阴益肾之力相得益彰，而且兼具养肝补脾之效;肾为水脏，肾元虚?每致水浊内停，故以泽泻利湿泄浊，并防熟地之滋腻恋邪;阴虚阳失所致，故以单皮清泄相火，并致山茱萸之温;茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运以充养后天之本，六药共奏滋补肝肾之效;桃仁红花活血化瘀;柴胡疏肝解郁;枳壳升降上焦之气而宽胸;甘草健脾和中，合芍药可缓急止痛，兼调和诸药，达到行气和血而疏肝;桔梗载药上行;川牛膝通利血脉，引血下行;。诸药合用，相辅相成，活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气，适宜于长期服用。

针灸穴位中的足三里为足阳明经合穴，阳明经多气多血之经，针之可补血安神;三阴交为足太阴、厥阴、少阴之会;脑为六神之府，督脉入络脑，百会、太阳、印堂、水沟可醒脑调神;太冲为肝经之原穴，具有开窍醒神、调精益志的功能;心藏神，神门为心经原穴，与心俞原俞相配，能调养心神;加心包经络穴内关，安神定志，内关又可宽胸理气，与太冲相配，厥阴同气相求，疏肝理气解郁;膻中、中脘、天枢、气海可调畅气机;太溪既可温补肾阳，又可滋补肾阴;背俞穴为五脏六腑之气汇聚和转输的部位，诸穴相配达到治疗目的。

临床上以耳廓所反映的阳性反应在疾病的不同阶段作为疾病诊断的依据。身心穴相当于人体的边缘系统，可以探测人体情绪的变化，有无忧郁、焦虑不安、神经紧张等。耳穴贴压法是根据中医学“经穴-脏腑相关理论”，耳穴与全身脏腑经络有密切联系，故在耳穴肝、脾、心、神门、皮质下、内分泌、内生殖器、交感等穴位上施以按压，可达到疏肝理气、疏通经络、调理脏腑、运行气血的作用。

现代医学研究郁病患者血液流变性异常，表现为全血黏度、血浆粘度、血沉增高及红细胞电泳时间延长。结果提示郁病患者有高年脂血症存在。此证的特点是血液呈“浓、粘、凝、滞”状态，即血液缓滞不畅，属于中医学“血瘀”范围。肝郁气滞，最易伤络及血，导致血瘀，血瘀之后，气滞更甚，二者形成恶性循环。针药结合能改善血液“浓、粘、凝、滞”状态，降低血液粘度等，作用机理就是“通经活络、祛瘀生新”。进一步提高临床疗效。

同时配合心理辅导，以和蔼的态度予耐心、细致的劝慰，达到感其情、动其心的目的。心结一开，肝郁易解。正如《临证指南医案·郁证》所说：“郁症全在病者能移情易性”。