解放军文职招聘考试第二十二章肝脏疾病

 第二十二章肝脏疾病
【考纲要求】
1．肝硬化的病因和发病机制、病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断及治疗。
2．肝性脑病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。
3．原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。
【考点纵览】
1．肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。
2．肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。

3．代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早、且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。

4．并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。
5．肝功能试验的意义。
6．肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。
7．肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。
8．肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABA/BZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。

9．肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。
10．肝性脑病的临床表现（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。
11．肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。
12．原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。
13．掌握AFP诊断肝癌的标准。
【历年考题点津】
1．男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量
500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
A．蜘蛛痣及肝掌
B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样
C．脾肿大
D．全腹压痛及反跳痛
E．腹部移动性浊音阳性
答案：D
试题点评：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。
2．自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是
A．大肠杆菌和副大肠杆菌
B．溶血链球菌和肺炎双球菌
C．厌氧菌和链球菌
D．大肠杆菌和厌氧菌
E．绿脓杆菌和葡萄球菌
答案：B
3．男性，45岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是
A．低钾血症
B．高钾血症
C．低钠血症
D．高钠血症
E．低镁血症
答案：A
试题点评：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。
(4～7题共用备选答案）
A．男性乳腺发育
B．食管静脉曲张
C．氨中毒
D．凝血因子减少
E．黄疸
4．肝硬变时，门静脉高压可引起
答案：B
5．肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为
答案：C
6．肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为
答案：A
7．肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为
答案：D
8．关于肝硬化的叙述中正确的是
A．亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化
B．病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成
C．门脉高压症可表现为出血倾向
D．肝功能不全可表现为脾肿大
E．肝硬化不发生癌变
答案：B
9．关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是
A．门静脉压力增高
B．原发性醛固酮增多
C． 低白蛋白血症
D．肝淋巴液生成过多
E．抗利尿激素分泌过多
答案：B
10．肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括
A．齿龈出血
B．脾大
C．黄疸
D．浮肿
E．肝掌
答案：B
11．肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是
A．三腔二囊管压迫
B．去甲肾上腺素胃管滴注
C．垂体后叶素静脉滴注
D．6-氨基己酸静脉滴注
E．冰生理盐水洗胃
答案：C
(12～13题共用备选答案)
A．腹水比重＜1.016，蛋白=20g/L
B．腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性
C．乳糜样腹水
D．腹水细胞总数＞109/L，分类以中性粒细胞为主
E．腹水细胞总数为108/L，分类以间皮细胞为主
12．最可能为肝硬化腹水的是
答案：A
13．最可能为结核性腹膜炎腹水的是
答案：B

14．男，43岁，肝炎肝硬化病史5年，出现腹水1年，1周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检查：淡黄色，比重1.017，蛋白26g/L，白细胞数500×106/L，中性粒细胞0.80。最可能的诊断是肝硬化合并
A．结核性腹膜炎
B．自发性腹膜炎
C．原发性肝癌
D．门静脉血栓形成
E．肝肾综合征
答案：B
试题点评：肝硬化并发自发性腹膜炎时腹水表现为比重介于漏出液于渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106/L以上，中性粒细胞比值增高。
15．关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是
A．一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛
B．致病菌多为金黄色葡萄球菌
C．易出现顽固性腹水
D．治疗时应加强利尿治疗
E．应进行腹水培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗
答案：C

16．男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是
A．全血
B．新鲜冰冻血浆
C．普通冰冻血浆
D．冷沉淀
E．白蛋白
答案：E
试题点评：提倡成分输血，可提高疗效，升高白蛋白，又可减少全血等血液制品引起的血氨升高等不良反应。
17．肝硬化特征性病理表现是
A．肝细胞坏死
B．假小叶形成
C．炎细胞浸润
D．肝细胞浊肿变性
E．肝细胞脂肪变性
答案：B
 18．最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是
A．腹水
B．门静脉增宽
C．脾大
D．痔核形成
E．食道静脉曲张
答案：B
19．对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是
A．腹水
B．白蛋白
C．血清电解质
D．凝血酶原时间
E．肝性脑病
答案：C
(20～22题共用题干)
48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN
10mmol/L，血pH 7.5
20．患者肝昏迷的诱因是
A．黄疸
B．低血钠
C．低血钾
D．酸中毒
E．氮质血症
答案：C
试题点评：不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。
21．此时最好的治疗是静脉滴注
A．谷氨酸钠
B．谷氨酸钠＋精氨酸
C．谷氨酸钠＋谷氨酸钾
D．谷氨酸钠＋左旋多巴
E．谷氨酸钠＋精氨酸+10%氯化钾
答案：E
试题点评：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨。
22．下列哪项体征对该例诊断有特征性意义
A．肌张力增强
B．腱反射亢进
C．扑翼震颤阳性
D．腹壁反射消失
E．嗜睡
答案：C
试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
23．肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
A．肥皂水
B．醋酸
C．地塞米松
D．谷氨酸钾
E．精氨酸
答案：B
(24～27题共用题干)
男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP
110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双上肢散在出血点，Hb 90g/L，WBC
3．22×109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（＋），尿酮（-)尿镜检（-）。
24．最可能的诊断是
A．肝性脑病
B．糖尿病酮症酸中毒
C．高渗性非酮症糖尿病昏迷
D．尿毒症
E．脑血管病
答案：A
试题点评：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。
25．对确诊最有价值的辅助检查是
A．血气分析
B．腹部CT
C．肾功能
D．肝功能
E．血氨
答案：E
试题点评：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。
26．如果患者躁动不安，不宜选用
A．东莨菪碱
B．地西泮
C．水合氯醛
D．扑尔敏
E．异丙嗪
答案：C
试题点评：肝硬化患者肝功能减退，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。
27．对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A．禁食蛋白质
B．口服乳果糖
C．静滴精氨酸
D．肥皂水灌肠
E．补充支链氨基酸
答案：D
试题点评：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。
28．乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是
A．促进肝细胞再生
B．抑制肠道细菌增殖
C．吸附肠内毒素
D．减少肠内氨的形成和吸收
E．供给糖，以提供热量
答案：D
(29～32共用题干)
男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L
29．患者最可能的诊断是
A．尿毒症
B．脑血管意外
C．乙型脑炎
D．糖尿病酮症酸中毒
E．肝性脑病
答案：E
试题点评：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
30．首先考虑的治疗方案是
A．抗生素治疗
B．应用降氨药物
C．胰岛素治疗
D．血液透析治疗
E．应用镇静药物
答案:B
试题点评：氨中毒是肝脑病的主要原因，降氨的治疗是主要治疗手段。
31．消化道出血的原因最可能是
A．胃癌
B．胃溃疡
C．十二指肠溃疡
D．食管静脉曲张破裂
E．胃黏膜病变
答案：D
试题点评：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。
32．为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查
A．钡餐透视
B．吞线试验
C．胃镜检查
D．腹部B超
E．腹部CT
答案：C
试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。
33．有关肝性脑病，正确的治疗是
A．病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
B．肥皂水灌肠清除肠腔积血
C．静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
D．低蛋白饮食
E．口服乳果糖
答案：E
34．男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是
A．腹壁反射消失
B．腱反射亢进
C．肌腱阵挛
D．扑翼样震颤
E． Babinski征阳性
答案：D
试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
35．原发性肝癌最主要的转移部位是
A．肺
B．肝内播散
C．骨
D．左锁骨上淋巴结
E．脑
答案：B

36．男，70岁，20年前有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近二月来纳差、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm。质硬、压痛。脾肋下3cm，移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是
A．肝硬化
B．慢性肝炎
C．原发性肝癌
D．继发性肝癌
E．结核性腹膜炎
答案：C
试题点评：有肝功能减退及门静脉高压的表现提示有肝硬化，肝区疼痛，肝脏进行性增大为原发性肝癌常见表现。原发性肝癌常发生于肝硬化者。
37．男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管粘膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是
A．慢性肝炎
B．慢性肝炎伴肝硬化
C．慢性肝炎伴胆管上皮癌
D．慢性肝炎伴食管静脉曲张
E．肝硬化伴肝细胞性肝癌
答案：E
试题点评：慢性肝炎病史，有门静脉高压的表现（食管粘膜下静脉曲张），可考虑肝硬化；肝右叶新近出现的肿物，甲胎蛋白阳性，支持肝细胞性肝癌。
38．用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选
A．甲胎蛋白
B．γ-谷氨酰转肽酶
C．异常凝血酶原
D．α-L岩藻糖甘酶
E．碱性磷酸酶
答案：A
 39．对肝癌的临床诊断最具特异性的是
A．肝区疼痛
B．进行性肝大，质硬
C．恶病质
D．梗阻性黄疽
E．肺部转移病灶
答案：B
40．肝癌的临床表现中，最具提示意义的是
A．腹胀、乏力
B．肝区疼痛
C．食欲不振
D．肝区肿块
E．体重下降
答案：D
第二十三章胰腺炎
【考纲要求】
1．急性胰腺炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、主要全身并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、内科治疗、预后。
2．慢性胰腺炎的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查。
【考点纵览】

1．掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下降，持续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。
2．出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于1.75mmol/L为预后不良征兆。
3．急性胰腺炎的鉴别诊断。
4．抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。
5．慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。
6．慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。
7．慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。
【历年考题点津】
1．预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确
A．积极治疗胆道疾病
B．戒酒
C．常用抑制胰酶活性的药物
D．避免服用引起急性胰腺炎的药物
E．避免暴饮暴食
答案：C
2．鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A．血清淀粉酶增高
B．血钙降低
C．血清正铁血红蛋白阳性
D．胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E．发病后很快出现休克
答案：A
3．急性胰腺炎一般治疗原则中，哪一项未被包括在内
A．解痉止痛
B．抑制胰腺分泌
C．水电解质平衡与支持治疗
D．防治感染
E．生长抑素类似物八肽静脉滴注
答案：E
4．女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A．肿大的胰腺压迫胆管所致
B．肝细胞性黄疸
C．胆结石并胰腺炎
D．胆总管下端狭窄
E．胆囊炎所致
答案：C
(5～8题共用题干)
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分
5．最可能的诊断是
A．急性胆囊炎
B．急性胃炎
C．急性肠梗阻
D．急性胰腺炎
E．急性胆管炎
答案：D
试题点评：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
第二十三章胰腺炎
【考纲要求】
1．急性胰腺炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、主要全身并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、内科治疗、预后。
2．慢性胰腺炎的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查。
【考点纵览】

1．掌握急性胰腺炎的病因。胰腺自身消化的病变过程。胰腺炎腹痛特点，常发生于饮酒或暴饮暴食后，弯腰体位可减轻。血淀粉酶起病后8h开始升高，48～72h下降，持续3～5d；尿淀粉酶升高的时间。
2．出血坏死型胰腺炎的特殊体征。血钙如低于1.75mmol/L为预后不良征兆。
3．急性胰腺炎的鉴别诊断。
4．抑制或减少胰液分泌的药物。抑制胰酶活性的药物。
5．慢性胰腺炎病因，我国以胆道疾病的长期存在为主，西方国家以嗜酒为主。
6．慢性胰腺炎查体的特点为腹部压痛轻，与腹痛程度不相称。
7．慢性胰腺炎的影像学改变，特征为可见钙化斑。
【历年考题点津】
1．预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确
A．积极治疗胆道疾病
B．戒酒
C．常用抑制胰酶活性的药物
D．避免服用引起急性胰腺炎的药物
E．避免暴饮暴食
答案：C
2．鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A．血清淀粉酶增高
B．血钙降低
C．血清正铁血红蛋白阳性
D．胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E．发病后很快出现休克
答案：A
3．急性胰腺炎一般治疗原则中，哪一项未被包括在内
A．解痉止痛
B．抑制胰腺分泌
C．水电解质平衡与支持治疗
D．防治感染
E．生长抑素类似物八肽静脉滴注
答案：E
4．女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A．肿大的胰腺压迫胆管所致
B．肝细胞性黄疸
C．胆结石并胰腺炎
D．胆总管下端狭窄
E．胆囊炎所致
答案：C
(5～8题共用题干)
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分
5．最可能的诊断是
A．急性胆囊炎
B．急性胃炎
C．急性肠梗阻
D．急性胰腺炎
E．急性胆管炎
答案：D
试题点评：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
6．下列检查应首先选择
A．血、尿常规
B．尿淀粉酶测定
C．胸腹部X线平片
D．血清淀粉酶测定
E．腹部B型超声检查
答案：D
试题点评：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7．对诊断困难者应进一步采取
A．剖腹探查
B． ERCP检查
C．抗感染治疗下严密观察
D．抗休克治疗
E．腹腔穿刺
答案：E
试题点评：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8．在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A．禁食、胃肠减压
B．吗啡类止痛药
C．胰酶抑制剂
D．体液补充
E．营养支持
答案：B
试题点评：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
9．对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是
A．血脂肪酶增高
B．血淀粉酶增高
C．血钙降低
D．血胆红素增高
E． B超检查胰腺增大
答案：C
10．以下哪项提法是正确的
A．只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B．血清淀粉酶在8小时达峰值
C．血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D．淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E．尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D
11．鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是
A．上腹剧痛向左腰背部放射
B．黄疸
C．发热
D．Cullen征
E．呕吐
答案：D

12．男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，血压180/92mmHg，心率120次／分，听诊闻及两下肺布满细湿哆音，查血钾6.9mmol/L，BUN
25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是
A．拌利尿剂静脉注射
B．静滴甘露醇利尿
C．口服甘露醇或硫酸镁导泻
D．控制入液量，停止补钾
E．及时紧急透析
答案：E
试题点评：血钾＞6.5mmoVL，BUN＞21.4mmol/L，肌酐>442μmol/L，无尿2日以上，容量负荷过重均为紧急透析指征。
13．男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U/L(Somogyi)，血压80/50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为
A．急性肾功能衰竭
B．急性胰腺炎
C．急性心肌梗死
D．急性胃炎
E．急性肝炎
答案：B
试题点评：急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
14．男性，40岁，反复上腹疼痛5年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为
A．慢性胃炎
B．慢性胆囊炎
C．慢性胰腺炎
D．慢性十二指肠球炎
E．慢性肝炎
答案：C
试题点评:有反复上腹疼痛、弯腰可减轻的典型临床表现,有胰腺钙化的证据,应考虑慢性胰腺炎。
6．下列检查应首先选择
A．血、尿常规
B．尿淀粉酶测定
C．胸腹部X线平片
D．血清淀粉酶测定
E．腹部B型超声检查
答案：D
试题点评：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7．对诊断困难者应进一步采取
A．剖腹探查
B． ERCP检查
C．抗感染治疗下严密观察
D．抗休克治疗
E．腹腔穿刺
答案：E
试题点评：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8．在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A．禁食、胃肠减压
B．吗啡类止痛药
C．胰酶抑制剂
D．体液补充
E．营养支持
答案：B
试题点评：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
9．对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是
A．血脂肪酶增高
B．血淀粉酶增高
C．血钙降低
D．血胆红素增高
E． B超检查胰腺增大
答案：C
10．以下哪项提法是正确的
A．只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B．血清淀粉酶在8小时达峰值
C．血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D．淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E．尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D
11．鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是
A．上腹剧痛向左腰背部放射
B．黄疸
C．发热
D．Cullen征
E．呕吐
答案：D

12．男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，血压180/92mmHg，心率120次／分，听诊闻及两下肺布满细湿哆音，查血钾6.9mmol/L，BUN
25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是
A．拌利尿剂静脉注射
B．静滴甘露醇利尿
C．口服甘露醇或硫酸镁导泻
D．控制入液量，停止补钾
E．及时紧急透析
答案：E
试题点评：血钾＞6.5mmoVL，BUN＞21.4mmol/L，肌酐>442μmol/L，无尿2日以上，容量负荷过重均为紧急透析指征。
13．男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U/L(Somogyi)，血压80/50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为
A．急性肾功能衰竭
B．急性胰腺炎
C．急性心肌梗死
D．急性胃炎
E．急性肝炎
答案：B
试题点评：急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
14．男性，40岁，反复上腹疼痛5年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为
A．慢性胃炎
B．慢性胆囊炎
C．慢性胰腺炎
D．慢性十二指肠球炎
E．慢性肝炎
答案：C
第二十四章腹腔结核
【考纲要求】
1．肠结核的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
2．结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
【考点纵览】
1．肠结核在回盲部引起结核病变的可能有关因素。肠结核的病理类型。
2．腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3．肠结核的患者粪便检查找结核杆菌时只有痰菌荫性者，粪便阳性才有意义。
4．肠结核X线的特征性表现。
5．肠结核手术治疗的适应证。
6．结核性腹膜炎的病理特点。
7．腹壁柔韧感是结核性腹膜炎查体的特点，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹水的化验特点。
8．结核性腹膜炎手术治疗的适应证。
【历年考题点津】
1．用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是
A．为紫色的栅栏状排列杆菌
B．为红色的粗大杆菌
C．为紫色的略带弯曲的细长杆菌
D．为红色的略带弯曲的细长杆菌
E．为红色的竹节状排列杆菌
答案：D
2．肠结核最好发的部位是
A．直肠、乙状结肠
B．降结肠
C．横结肠
D．升结肠
E．回盲部
答案：E
3．对肠结核最有诊断价值的检查是
A． X线钡餐检查发现肠腔狭窄
B．结肠镜检查示回盲部炎症
C．结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿
D．结核菌素试验强阳性
E．大便中查到结核杆菌
答案：C
(4～5题共用备选答案）
A．经口
B．经淋巴管道
C．腹腔病变直接蔓延
D．经血液循环
E．腰椎病变直接蔓延
4．结核性腹膜炎的主要感染途径是
答案：D
5．肠结核的主要感染途径是
答案：A
(6～7题共用题干)
女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛。
6．最具诊断意义的检查是
A．血沉
B．血常规
C．结肠镜检查
D． X线钡剂透视
E．诊断性腹腔穿刺
答案：C
试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
7．最有可能的诊断是
A．结肠癌
B．肠结核
C．克罗恩病
D．溃疡性结肠炎
E．肠血吸虫病
答案：B
试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。
8．结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
A．腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
B．大量抽腹水
C．手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
D．全身联合强化抗结核药物治疗
E．营养和休息
答案：D
9．渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是
A．异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
B．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
C．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
D．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
E．异烟肼、利福平
答案：A
10．女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0．30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
A．结核性腹膜炎
B．原发性腹膜炎
C．癌性腹膜炎
D．巨大卵巢囊肿
E．肝静脉阻塞综合征
答案：A
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
11．女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
A．血培养
B．结核菌素试验
C．腹膜活检
D．腹水细菌培养
E．血沉
答案：C
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
12．对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A． PPD试验
B．结肠镜检查
C．血沉
D．腹水常规
E．腹腔镜检查＋腹膜活检
答案：E
13．女性，20岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是
A．肠梗阻
B．肠穿孔
C．中毒性肠麻痹
D．肠出血
答案：A
试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。
第二十五章肠道疾病
【考纲要求】
1．Crohn病的病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
2．溃疡性结肠炎的病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
3．肠易激综合征的临床表现、诊断。
4．慢性腹泻的概念、发病机制、实验室检查。
【考点纵览】
1． Crohn病受累肠段的病变呈节段性分布，肠壁肉芽肿性炎症但无干酪样坏死。瘘管形成是Crohn病的临床特征之一。
2． Crohn病的X线特征性表现，结肠镜表现。
3．溃疡性结肠炎倒灌性回肠炎的定义。
4．溃疡性结肠炎的病理改变。溃疡性结肠炎的临床表现。溃疡性结肠炎分型的标准。溃疡性结肠炎结肠镜的特征性病变。溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别。
5．溃疡性结肠炎的并发症。
6．经肠菌分解后产生的5-氨基水杨酸是氨基水杨酸制剂的有效成分。溃疡性结肠炎手术指征。
7．肠易激综合征的临床表现。
8．慢性腹泻的概念。慢性腹泻的发病机制有渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、运动功能异常性腹泻。
【历年考题点津】
1．对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
A．肠腺隐窝脓肿
B．炎性息肉
C．肠瘘形成
D．肠壁非干酪性上皮样肉芽肿
E．肠系膜淋巴结肿大
答案：D
2．女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
A．结肠癌
B．溃疡性结肠炎
C．细菌性痢疾
D．克罗恩病
E．肠结核
答案：D
试题点评：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。
3．溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的
A．腹痛-便意-便后缓解
B．左下腹有压痛
C．常有腹胀
D．易形成肠瘘
E．可有发热
答案：D
4．水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于
A．轻、中度病例
B．重度病例
C．中毒性巨结肠
D．激素治疗无效者
E．顽固病例
答案：A
5．溃疡性结肠炎的大便最具特征的是
A．水样便
B．粘液脓血便
C．黄色稀糊样便
D．大便变细
E．便秘
答案：B
6．下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
A．中毒性巨结肠
B．直肠结肠出血
C．癌变
D．多发性瘘管
E．急性肠穿孔
答案：D
7．女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养荫性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是
A．泼尼松口服
B．氟哌酸口服
C．甲硝唑保留灌肠
D．氢化可的松保留灌肠
E．5-氨基水杨酸口服
答案：E
试题点评：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。
8．男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是
A．溃疡性结肠炎
B． Crohn病
C．慢性细菌性痢疾
D．肠结核
E．阿米巴肠炎
答案：A
9．有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是
A．柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差
B．特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
C．不可用于灌肠治疗
D．不可与柳氮磺胺吡啶联合治疗
E．可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
答案：B
（10～11题共用题干）
男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2℃，心率110次／分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。
10．该病人最可能的诊断是
A．肠结核并发肠穿孔
B．溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
C．结肠癌并发肠梗阻
D．肠易激综合征
E．克罗恩病
答案：B
试题点评：长期腹泻，黏液脓血便，腹痛，应考虑溃疡性结肠炎，此患者为重型。重型溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠。
11．该患者不宜选做的检查是
A．血常规
B．血沉
C．免疫指标测定
D．钡剂灌肠
E．腹部B超
答案：D
试题点评：钡剂灌肠可诱发中毒性巨结肠，易导致急性肠穿孔。
12．溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是
A．重症患者接受激素治疗时
B．重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时
C．重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时
D．重症患者接受抗生素治疗时
E．重症患者接受全胃肠道外营养治疗时
答案：C
13．典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是
A．稀水样便
B．粘液便
C．蛋花汤样便
D．糊状便
E．粘液脓血便
答案：E
（14～15题共用备选答案）
A．无明显规律性
B．疼痛-排便加重、
C．进食-疼痛-缓解
D．疼痛进食-缓解
E．疼痛-排便缓解
14．胃溃疡腹痛的规律是
答案：C
15．肠易激综合征腹痛的规律是
答案：E
16．肠易激综合征的症状特点是
A．腹痛腹胀等症状与排便无关
B．病史较长者会出现营养不良
C．精神紧张可使症状加重
D．常有便失禁
E．夜间人睡后仍会出现腹泻
答案：C
17．以下是慢性腹泻的病生理类型，除了
A．渗透性腹泻
B．渗出性腹泻
C．分泌性腹泻
D．运动功能异常性腹泻
E．医源性腹泻
答案：E

第二十六章上消化道大量出血
【考纲要求】
上消化道大出血病因、临床表现诊断、治疗。
【考点纵览】
1．上消化道大出血的病因。
2．出血量和临床表现的关系。出血量的估计。活动性出血的判断。
3．紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔二囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。
【历年考题点津】
1．以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血
A．有肝炎史10余年
B．上腹痛伴呕吐咖啡样物
C．蜘蛛痣
D．脾大
E．移动性浊音阳性
答案：B
(2～5题共用备选答案）
A．食管静脉曲张破裂出血
B．急性胃炎出血
C．反流性食管炎出血
D．食管贲门粘膜撕裂综合征
E．消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
2．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。
答案：E
试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。
3．女性，64岁，进硬食后，突然呕血约800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP
13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血。
4．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。
答案：B
试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。
5．男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。
6．女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输人速度最有意义的参考指标是
A．中心静脉压
B．肘静脉压
C．血压
D．心率
E．尿量
答案：A
试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
7．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
A．三腔管压迫试验
B． B型超声检查
C．纤维内窥镜检查
D．选择性腹腔动脉造影检查
E． X线钡餐造影检查
答案：C
8．男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体；贫血貌，BP 90/60mmHg，P
120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的紧急止血措施是
A．三腔二囊管压迫
B．补充凝血因子
C．口服止血药
D．静脉注射生长抑素制剂
E．冷盐水洗胃
答案：A
试题点评：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。
9．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
A．出血的速度和量
B．出血部位的高低
C．病变的性质
D．凝血机制
E．胃肠蠕动情况
答案：A
10．对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是
A．大便潜血阳性
B．血尿素氮升高
C．血肌酐升高
D．血色素下降
E．血氨升高
答案：B
11．上消化道出血范围是
A．贲门以上出血
B．幽门以上出血
C． Treitz韧带以上出血
D．空回肠交界处以上出血
E．回盲部以上出血
答案：C

12．男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择
A．维生素K1静滴
B．奥美拉唑静注
C．6-氨基己酸静滴
D．三腔二囊管压迫
E．垂体后叶素静滴
答案：B
试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。
13．在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是
A．急诊胃镜
B．急诊X线钡剂造影检查
C．血常规
D．肝、肾功能检查
E．腹部B超
答案：B
第二十七章尿液检查
【考纲要求】
1．血尿的概念、肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别、引起血尿的常见原因。
2．蛋白尿的概念和分类。
3．管型尿概念分类。
【考点纵览】
1．熟练掌握肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别。
2．熟练掌蛋白尿的概念。掌握各类蛋白尿的特点。
3．熟练掌握管型的分类。
【历年考题点津】
1．区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是
A．观察血尿颜色
B．做尿胆原测验
C．做尿潜血试验
D．做尿三杯试验
E．做尿沉渣镜检
答案：E
2．关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确
A．多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性
B．狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性
C．糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性
D．间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主
E．高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性
答案：E
3．健康成人24小时尿中排出蛋白总量为
A． 0～150 mg
B． 151～200 mg
C． 201～250 mg
D． 251～300 mg
E． 301～350 mg
答案：A
4．选择性蛋白尿的特点是以
A．溶菌酶为主
B．白蛋白为主
C．本-周蛋白为主
D．IgA为主
E．β2 -微球蛋白为主
答案：B
5．关于管型的叙述，正确的是
A．红细胞管型，常见于肾孟肾炎
B．白细胞管型，常见于急性肾炎
C．脂肪管型，常见于急性肾衰竭
D．蜡样管型，常见于慢性肾炎晚期
E．粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征
答案：D
6．尿中发现大量透明管型时，提示病变在
A．肾小管和肾盏
B．肾小管和肾盂
C．肾小管和肾小球
D．肾小管和输尿管
E．肾小管和膀胱
答案：C
7．不出现管型尿的疾病是
A．肾病综合征
B．急性肾小球肾炎
C．急进性肾小球肾炎
D．急性肾盂肾炎
E．急性膀胱炎
答案：E
第二十八章肾小球疾病
【考纲要求】
1．肾小球疾病的发病机制、原发性肾小球疾病的临床病理分类。
2．急性肾小球肾炎的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。
3．急进性肾小球肾炎的概念及诊断依据、常见病因、鉴别诊断、治疗原则。
4．慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断。
5．肾病综合征的诊断标准、继发性肾病综合征的常见原因及主要特点、糖皮质激素的应用、其他治疗、并发症的防治。
6． IgA肾病的定义及诊断依据、临床表现。
7．隐匿性肾炎概念和特点。
【考点纵览】
1．熟悉肾小球疾病发病机制，包括免疫、炎症及非免疫机制。熟练掌握临床分型。熟练掌握病理分型。
2．熟练掌握急性肾小球肾炎的临床表现。熟悉急性肾小球肾炎的诊断依据。熟练掌握急性肾小球肾炎的鉴别诊断。
3．熟练掌握急进性肾小球肾炎的诊断标准。熟练掌握其鉴别诊断有助于病例分析题的解答。
4．掌握慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断。掌握慢性肾小球肾炎和原发性高血肾损害的鉴别诊断要点。
5．掌握肾病综合征的诊断标准。熟练掌握原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别。糖皮质激素的使用原则。并发症的防治。
6．IgA肾病的诊断主要依靠肾活检。
【历年考题点津】
1．关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
A．膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚
B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合
C．急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成
D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）
E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生
答案：B
2．原发性肾小球疾病的病理分型不包括
A．轻微病变型肾小球肾炎
B．系膜增生性肾小球肾炎
C．膜性肾病
D．肾病综合征
E．硬化性肾小球肾炎
答案：D
3．原发性肾小球疾病的病理分型不包括
A．轻微肾小球病变
B．局灶性节段性病变
C．肾病综合征
D．膜性肾病
E．增生性肾炎
答案：C
4．急性肾炎最主要的治疗措施是
A．激素及免疫抑制剂
B．利尿剂消除浮肿
C．休息与控制病灶感染
D．血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
E．不需要治疗，因为大部分可自愈
答案：C
5．急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
A． 1～2周内
B． 3～4周内
C． 5～6周内
D． 7～8周内
E． 9～10周内
答案：A
6．链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是
A．肉眼血尿
B．镜下血尿
C．水肿
D．高血压
E．肾功能异常
答案：B
7．关于急性肾炎的治疗，错误的是
A．一般有自愈倾向可不治疗
B．需应用抗生素控制感染
C．应常规应用糖皮质激素治疗
D．有时需急诊透析治疗
E．应低盐饮食
答案：C
8．急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为
A．蛋白尿及血尿的严重程度
B．有无高血压及心脏并发症
C．浮肿的严重程度
D．肾功能下降的速度及严重程度
E．有无前驱链球菌感染的证据
答案：D
9．男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：红细胞＋＋，SCr
130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪种疾病可能性大
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．慢性肾炎
D．肾病综合征
E．高血压肾病
答案：B
试题点评：起病为肾炎综合症，2周后病期无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
10．急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是
A．抗肾小球基底膜抗体
B．抗核抗体
C．抗双链DNA抗体
D．抗中性粒细胞胞浆抗体
E．抗平滑肌抗体
答案：A
11．引起慢性肾功能不全的最常见疾患是
A．慢性肾小球肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．糖尿病肾病
D．高血压肾动脉硬化
E．系统性红斑狼疮
答案：A
12．女性，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢浮肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪。近一周感觉腰痛，乏力，双下肢无力。首先必须考虑的是
A．肾功能严重减退
B．低钾血症
C．肾盂肾炎
D．潘生丁中毒
E．氢氯噻嗪中毒
答案：B
试题点评：氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾。
13．慢性肾炎治疗主要目的不包括
A．防止肾功能进行性恶化
B．延缓肾功能进行性恶化
C．改善或缓解临床症状
D．防治严重并发症
E．消除尿蛋白及尿红细胞
答案：E
14．慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g/d时，血压控制的理想水平是
A． 120/80mmHg以下
B． 125/75mmHg以下
C． 130/80mmHg以下
D． 140/90mmHg以下
E． 135/85mmHg以下
答案：B
15．下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要
A．24小时尿蛋白＞3.5g
B．血浆白蛋白＜30g/L
C．双下肢凹陷性浮肿
D．大量血尿
E．血胆固醇及甘油三酯升高
答案：A
16．肾病综合征最常见的并发症为
A．低钠、低钾、低钙血症
B．呼吸道感染
C．高凝状态及血栓形成
D．低血容量性休克
E．急性肾功能不全
答案：B
17．在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是
A．微小病变病
B．系膜增生性肾炎
C．系膜毛细血管性肾炎
D．膜性肾病
E．局灶性节段性肾小球硬化
答案：B
18．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
A．下尿路感染
B．右下肢静脉血栓
C．心源性休克
D．急性肾衰
E．右下肢动脉栓塞
答案：B
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。
19．肾病综合征最基本的表现是
A．尿蛋白定量＞3.5g/24小时
B．尿颗粒管型
C．血浆白蛋白＜35g/L
D．高度浮肿
E．高脂血症
答案：A
20．男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是
A．伴发肾石症
B．原有膜性肾病加重
C．伴发泌尿系肿瘤
D．肾静脉血栓形成
E．泌尿系结核病
答案：D
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
(21～23题共用题干)
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa(155/
110mmHg)，尿蛋白＋＋，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012
21．可能的诊断是
A．肝炎后肝硬化
B．原发性高血压
C．慢性肾盂肾炎
D．慢性肾小球肾炎
E．肾病综合征
答案：E
试题点评：病史中有反复水肿，大量蛋白尿应考虑肾病综合征的可能。
22．上例病人还应立即作的检查项目是
A．24小时尿蛋白定量
B．乙肝病毒全套
C．肝功能全套
D．血肌酐、尿素氮
E．血胆固醇
答案：D
试题点评：患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。
23．为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是
A．静脉肾孟造影
B．ECT
C．CT
D．同位素肾图
E．B超
答案：E
24．男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（＋），此时应
A．改为地塞米松
B．将泼尼松加量到80mg/d
C．改用环磷酰胺
D．用原量继续观察
E．减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂
答案：D
第二十九章尿路感染
【考纲要求】
1．急性肾盂肾炎的诊断和鉴别诊断、治疗。
2．慢性肾孟肾炎的诊断标准、治疗。
3．急性膀胱炎的临床表现、治疗。
4．无症状细菌尿的临床表现、治疗。
【考点纵览】
1．注意急性肾盂肾炎的鉴别诊断。熟悉急性肾盂肾炎的治疗。
2．掌握慢性肾盂肾炎的诊断标准。
3．熟悉急性膀胱炎初诊时的用药方案。复诊时注意鉴别诊断。
4．熟悉无症状细菌尿的概念。
【历年考题点津】
1．下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的
A．由细菌感染引起
B．男性发病率稍高
C．大肠杆菌感染最为常见
D．可分为上行性感染和血源性感染
E．表现为化脓性间质性肾炎
答案：B
2．下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断
A．发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
B．高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆
C．发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿
D．高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
E．发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
答案：D
3．关于急性肾孟肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确
A．接诊后立即给予抗生素治疗
B．先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素
C．留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗
D．根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗
E．做血培养，待结果报告后选用抗生素
答案：C
(4～5题共用备选答案）
 A．敏感抗生素分组轮流使用
B．用药后症状消失即停药
C．用药72小时无效应换药，疗程2周
 D．用糖皮质激素
E．应用消炎痛
4．急性肾孟肾炎的治疗应是
答案：C
5．慢性肾盂肾炎的治疗应是
答案：A

6．女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，白细胞13×109/L，中性粒细胞86%，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选
A．青霉素
B．红霉素
C．灰黄霉素
D．头孢曲松
E．林可霉素
答案：D
试题点评：较严重的肾孟肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰荫性杆菌，应选用针对革兰荫性杆菌的药物。故选头抱曲松。
7．对鉴别上、下尿路感染最有意义的是
A．中段尿细菌培养阳性
B．尿路刺激症状
C．畏寒、发热、腰痛
D．肾小管浓缩功能正常
E．尿中白细胞管型
答案：E
8．鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是
A．尿频、尿急、尿痛
B．高热、腰痛
C．尿细菌培养阳性
D．尿中白细胞管型
E．血尿
答案：D
(9～10题共用题干)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
9．尿液检查对诊断有决定性意义的是
A．血尿
B．脓尿
C．尿普通细菌培养
D．尿沉渣找结核杆菌
E．尿细胞学检查
答案：D
试题点评：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。
10．为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
A． B超
B．静脉尿路造影
C．逆行肾盂造影
D． CT
E． MRI
答案：B
试题点评：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。
11．最常见的肾盂肾炎病原菌是
A．葡萄球菌
B．粪肠球菌
C．大肠杆菌
D．变形杆菌
E．白色念珠菌
答案：C
12．女性，30岁，腰痛、尿频、尿急、血压
21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，尿蛋白（＋），沉渣红细胞8～10/HP，白细胞15～20/HP。肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是
A．慢性肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．多囊肾
D．肾结核
E．肾盂积液
答案：B
试题点评：有尿路感染症状，有肾脏缩小及肾盏变形，应考虑慢性肾盂肾炎。
13．诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是
A．临床症状迁延不愈超过半年
B．反复发作超过半年
C．中段尿细菌培养多次阳性
D．尿常规中有蛋白及红、白细胞
E．静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一
答案：E

14．女,57岁.寒战、发热（最高体温达38.7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。体检：血压145/85mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（＋＋），白细胞满视野，红细胞8～10/HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎
A．低热型
B．复发型
C．血尿型
D．隐匿型
E．高血压型
答案：B
15．慢性肾孟肾炎是
A．肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症
B．一种肾小球免疫复合物性肾炎
C．一种以增生为主的炎症
D．一种以变质为主的炎症
E．肾小球肾炎的一种特殊类型
答案：A
16．静脉肾孟造影，有诊断价值的疾病是
A．急性肾小球肾炎
B．急性肾盂肾炎
C．慢性肾小球肾炎
D．慢性肾盂肾炎
E．肾病综合征
答案：D
第三十章肾功能不全
【考纲要求】
1．急性肾衰竭的概念、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断、治疗。
2．慢性肾衰竭的常见病因、临床分期、肾功能恶化诱因、临床表现、非透析治疗、透析指征。
【考点纵览】
1．急性肾衰竭的概念。急性肾衰竭少尿期临床表现可出现全身多系统症状。急性肾衰竭少尿期常伴有高钾血症、酸中毒。急性肾衰竭多尿期血肌酐、尿素氮仍可升高，可伴有脱水等并发症。
2．诊断急性肾衰竭后应鉴别其病因：肾前性、肾实质性或肾后性。病史和查体结果有助于病因诊断。掌握尿常规及尿液诊断指标检查（比重、尿渗透浓度／血渗透浓度、尿钠等）结果的意义及对于病因判断的价值。
3．对急性肾衰竭少尿期应注意针对基础病因治疗。熟悉急性肾衰竭少尿期的营养疗法。掌握高钾血症的处理方法。熟悉酸中毒、心力衰竭的治疗。少尿期时选择抗生素应注意细菌耐药、肾功能及透析的影响。掌握透析疗法的适应证。熟悉多尿期和恢复期的治疗。对易感人群应注意预防该病的出现。
4．熟练掌握慢性肾衰竭肾功能的分期，其对指导临床治疗有重要意义。熟悉引起肾功能恶化的诱因。高钾血症的临床表现及治疗。肾性骨病的病因及类型。熟悉心血管系统的并发症及神经系统并发症。精神症状常出现在较严重的病例。熟悉慢性肾衰竭透析治疗的指征。
【历年考题点津】
1．急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是
A．高磷血症与低钙血症
B．低钠血症
C．低氯血症
D．高镁血症
E．高钾血症
答案：E
(2～4题共用题干)
女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/d，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800ml/d，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白
(+)，Hb 100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN 33．5mmol/L。血肌酐884μmol/L。
2．该例最可能的诊断是
A．庆大霉素导致急性肾衰竭
B．庆大霉素过敏
C．急性胃肠炎致肾损害
D．腹泻脱水致急性肾功能异常
E．急性间质性肾炎
答案：A
试题点评：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。
3．最有助于诊断的进一步检查是
A．肾脏B超
B．静脉肾盂造影
C．同位素肾图
D．肾活检
E．血气分析
答案：B
试题点评：了解肾脏大小，与慢性肾衰相鉴别。
4．最应采取的治疗手段是
A．口服离子交换树脂
B．大剂量呋塞米静脉注射
C．按3～6g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液
D．限制入水量，透析治疗
E．口服甲醛氧化淀粉
答案：D
试题点评:血清钾6.5mmol/L,血肌醉884μmoVL，透析治疗的适应证。
5．禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是
 A．青霉素G
 B．阿莫西林
 C．头孢曲松
 D．阿米卡星
E．阿奇霉素
答案：D
(6～8题共用题干)
男性,30岁,头昏,乏力2年,血压21.3/13.3kPa
(160/100mmHg)，血红蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN 16．4mmol/L
(46mg/dl)，血肌酐309.4μmoVL(3.5mg/dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。
6．可能性最大的诊断是
A．高血压病Ⅲ期
B．肾性高血压
C．慢性肾小球肾炎尿毒症晚期
D．慢性肾小球肾炎氮质血症期
E．慢性肾孟肾炎
答案：D
试题点评：患者发现血压高时已经有蛋白尿、血肌酐升高和贫血，故慢性肾小球肾炎可能性大。血肌酐309.4μmol/L，属于氮质血症期。
7．最佳治疗方案是
A．血液透析
B．腹膜透析
C．应用降血压药物
D．应用促红细胞生成素
E．饮食和对症治疗等非透析综合治疗
答案：E
试题点评：患者未到氮质血症期，可不予透析，应用综合治疗。
8．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是
A．血压增高程度
B．肾功能损害程度
C．眼底改变
D．高血压与肾炎的发病史
E．心功能改变
答案：D
试题点评：慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全鉴别较困难，病史及发现疾病时的蛋白尿、血尿、贫血和肾功能减退的程度有助于鉴别诊断。如有条件，肾穿组织学检查有助于确诊。
9．慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是
A．限制钾盐的摄入
B．口服降钾树脂
C．静推10%葡萄糖酸钙
D．静注碳酸氢钠
E．血液透析或腹膜透析
答案：E
（10～12题共用题干）
男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙眼出血来诊。查体：血压170/110mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb 65g/L，PLT
148×109/L，尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞3～5/HP， BUN 38mmol/L，SCr 887μmol/L，CCr
10ml/min，肾脏B超左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm× 4.4cm×4.1cm，双肾皮质变薄。
10．该患者诊断可能为
A．急性肾功能衰竭
B．慢性肾功能衰竭氮质血症期
C．慢性肾功能衰竭尿毒症期
D．轻度高血压脑病
E．急进性肾小球肾炎
答案：C
试题点评：贫血、BUN、SCr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，SCr>707μmol/L，已达尿毒症期。
11．该患者不应该出现的电解质和酸碱平衡失调是
A．低钙血症
B．高镁血症
C．低钠血症
D．低镁血症
E．代谢性酸中毒
答案D
试题点评：尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
12．该患者最佳的治疗措施是
A．纠正贫血
B．控制高血压
C．积极止血
D．胃肠透析
E．血液净化
答案：E
试题点评：当SCR>707μmol/L,患者开始出现尿毒症期临床症状,治疗不能缓解时,应做透析治疗。
13．尿毒症病人高血压最主要的原因是
A．肾素增多
B．促红素减少
C．水钠储留
D．血管加压素增多
E．交感神经兴奋
答案：C
14．终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是
A．心脑血管并发症
B．严重感染
C．严重电解质紊乱
D．尿毒症脑病
E．消化道大出血
答案：A
（15～17共用题干）
男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血压190/ 120mmHg，轻度浮肿，血肌酐360μmol/L，B超双肾缩小。
15．下列哪项检查不应进行
A．血常规
B．内生肌酐清除率
C．血电解质
D．静脉肾盂造影
E．心电图检查
答案：D
试题点评：患者考虑为肾实质性病变所致慢性肾衰，静脉肾盂造影对于慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。
16．下列哪项生化异常不应出现
A．高血钾
B．低血钙
C．低血钠
D．低血镁
E．酸中毒
答案：D
试题点评：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
17．该患者最可能的原发病是
A．慢性肾小球肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．慢性间质性肾炎
D．糖尿病肾病
E．高血压肾病
答案：A
试题点评：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现。
18．尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
A．尿钙排泄增多
B．继发性甲状旁腺功能亢进
C．尿磷排泄减少
D．营养不良和低蛋白血症
E．活性维生素D合成障碍
答案：B
19．我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是
A．慢性肾盂肾炎
B．肾结核
C．肾结石
D．肾小动脉硬化
E．慢性肾小球肾炎
答案：E
20．尿毒症患者血液系统的临床表现为
A．低色素、小细胞性贫血
B．白细胞出现中性粒细胞增加
C．血小板异常增多
D．贫血常为中、重度
E．促红细胞生成素增加
答案：D
21．慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是
A．感染、发热
B．外伤、失血
C．呕吐伴腹泻
D．血尿酸或血钙过低
E．心力衰竭
答案：D
22．男，28岁，查血压160/95mmHg(21.3/ 12.6kPa)，Hb 85g/L，蛋白＋，颗粒管型2～3个／HP，BUN
10mmol/L，Cr 220μmol/L。对该患者不宜采取
A．低蛋白饮食
B．高蛋白饮食
C．低钠饮食
D．根据尿量多少适当限水
E．低磷饮食
答案：B
试题点评：患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。
23．早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是
A．减少蛋白尿
B．减轻水肿
C．降低血压
D．改善营养状况
E．延缓肾功能减退
答案：E
第三十一章贫血
【考纲要求】
1．贫血概论的诊断标准、分类、临床表现及病理生理基础、诊断步骤、治疗原则、输血指征及注意事项。
2．铁缺乏症的概念、铁代谢、缺铁性贫血的病因及发病机制、临床表现、实验室检查、鉴别诊断、补铁治疗的原则和方法。
3．再生障碍性贫血的分型、病因及发病机制、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查、鉴别诊断、治疗。
4．溶血性贫血的发病机制、分类、临床表现、诊断步骤、溶血的实验室检查、溶血性贫血病因的实验室检查、自身免疫性溶血性贫血的分型及治疗原则、溶血性贫血脾切除治疗的指征。
【考点纵览】
1．贫血的诊断标准：以血红蛋白为标准，成年男性低于120g/L，成年女性低于110g/L为贫血。贫血的细胞形态学分类。血细胞比容的测定、网织红细胞计数、血细胞形态学检查的意义。输血的指征。
2．铁缺乏的概念。铁的来源：主要是衰老的红细胞破坏后释放的铁，每天只需从食物中摄取1～1.5mg的铁。

3．缺铁性贫血的病因：需铁量增加而摄入不足、铁的吸收障碍、慢性失血等。慢性失血是缺铁性贫血的最常见原因。缺铁性贫血应与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。补充铁剂的目的是使血红蛋白恢复正常及补充贮存铁。
4．再生障碍性贫血分为急性再障和慢性再障。再障发病与造血干细胞内在缺陷、异常免疫反应损伤造血干细胞、微环境支持功能缺陷有关。

5．重型再障及慢性再障的临床特点。再障的骨髓象特点。重型再障的血象诊断标准：网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L及血小板＜20×109/L。骨髓移植主要用于重型再障。

6．溶血性贫血临床上按发病机制分为红细胞内异常和红细胞外异常。急性溶血的临床表现。贫血、黄疽、肝脾肿大是慢性溶贫的三大特征。红细胞破坏过多的实验室证据是血清游离胆红素增高、血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低和含铁血黄素尿。
7．温抗体型AIHA按其病因可分为原因不明（特发性）及继发性两种。温抗体型AIHA治疗原则：病因治疗；糖皮质激素；脾切除；免疫抑制剂。溶血性贫血脾切除的指征。
【历年考题点津】
1．诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于
A．140g/L
B．130g/L
C．120g/L
D．110g/L
E．100g/L
答案：D
2．下列哪项是诊断缺铁最肯定的依据
A．有慢性失血史
B．血涂片见典型小细胞低色素性红细胞
C．转铁蛋白饱和度降低
D．血清铁降低
E．骨髓小粒可染铁消失
答案：E
3．诊断缺铁性贫血早期的实验室依据是
A．血清铁降低
B．血清铁蛋白降低
C．血清总铁结合力增高
D．外周血呈小细胞低色素性贫血
E．骨髓象红细胞胞浆成熟落后于胞核
答案：B
4．铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是
A． 1周
B． 2周
C． 4周
D． 6月
E． 8月
答案：D
5．缺铁性贫血的实验室检查结果应是
A．血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低
B．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
C．血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低
D．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常
E．血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
答案：B
6．营养性缺铁性贫血的血象特点是
A． RBC减少比Hb减少明显
B．粒细胞分叶多
C． MCH=32pg
D．红细胞中央淡染区大
E．粒细胞左移
答案：D
7．缺铁性贫血最常见的病因是
A．慢性胃炎
B．慢性肝炎
C．慢性溶血
D．慢性感染
E．慢性失血
答案：E
8．女性，30岁，月经量多已2年。近3个月来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65g/L，白细胞
6.0×109/L，血小板140×109/L，骨髓象：粒比红为1:1，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45%，体积小，胞浆偏蓝，治疗首选
A．肌注维生素B12
B．口服铁剂
C．输血
D．脾切除
E．口服叶酸
答案：B
试题点评：有慢性失血病史，骨髓象符合缺铁贫表现，故予口服铁剂治疗。
9．缺铁性贫血最可靠的诊断依据是
A．网织红细胞减少
B． MCV降低
C．骨髓中铁粒幼红细胞减少
D．血清铁降低
E．骨髓象和红细胞系增生低下
答案：D
(10～11题共用备选答案)
 A．骨髓巨核细胞增多,大多为颗粒型巨核细 胞
B．骨髓巨核细胞数量显著减少
 C．骨髓巨核细胞增多,原始巨核细胞显著增多
 D．骨髓巨核细胞增多,小巨核细胞增多
 E．骨髓巨核细胞增多,病态巨核细胞增多
10．符合再生障碍性贫血的表现是
答案：B
11．符合特发性血小板减少性紫癜的表现是
答案：C
12．引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是
A．药物及化学物质
B．物理因素
C．病毒感染
D．细菌感染
E．营养因素
答案：A
13．可进行骨髓移植治疗的贫血是
A．巨幼细胞性贫血
B．再生障碍性贫血
C．自身免疫性溶血性贫血
D．慢性病贫血
E．缺铁性贫血
答案：B
14．慢性再障的治疗首选
A．丙酸睾丸酮肌肉注射
B．造血干细胞移植
C．维生素B12肌注
D．抗胸腺球蛋白
E．肾上腺糖皮质激素口服
答案；A
15．再生障碍性贫血的主要原因是
A．骨髓造血功能衰竭
B．红细胞破坏过多
C．红细胞寿命缩短
D．造血原料缺乏
E．红细胞内在缺陷
答案：A
16．某男性患者，13岁，食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。血红蛋白70g/L，网织红细胞0.15，尿胆原阳性，胆红素荫性。对明确诊断最重要的检查是
A．血总胆红素测定
B．酸化血清溶血试验
C．抗人球蛋白试验
D．骨髓检查
E．高铁血红蛋白还原试验
答案：E
试题点评：患者食用蚕豆后出现溶血，考虑G6PD缺乏，高铁血红蛋白还原试验可检测G6PD缺乏所致的NADPH的减少，用于G6PD缺乏的筛查。
（17～19题共用题干）
女性，15岁，发现贫血、黄疸5年。脾肋下2.5cm，质中。血红蛋白90g/L，网织红细胞0．05，白细胞和血小板数均正常。红细胞渗透脆性试验：0.7％盐水溶液开始溶血。其父也有轻度黄疸
17．下列哪种贫血最有可能
A．缺铁性贫血
B．海洋性贫血
C．遗传性球形红细胞增多症
D．遗传性铁粒幼细胞贫血
E．巨幼细胞性贫血
答案：C
试题点评：临床症状及血液检查支持溶血性贫血，红细胞渗透脆性增加及家族史支持遗传性球形红细胞增多症。
18．要明确诊断，最有价值的实验室检查是
A．周围血片
D．骨髓象
C．血清铁总铁结合力
D．血红蛋白电泳
E．肝功能试验
答案：A
试题点评：周围血片球形红细胞增多＞10％是传性球形红细胞增多症的特征。
19．考虑治疗措施时应首选
A．输血
B．肾上腺皮质激素
C．脾切除
D．叶酸
E．维生素B12
答案：C
试题点评：脾切除对本病有显著疗效。
20．阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性的诊断依据为
A．红细胞寿命缩短
B． Coombs试验（＋）
C． HbE(＋）
D． Ham试验（＋）
E．网织红细胞增高
答案：D

第三十二章白血病
【考纲要求】
1．急性白血病的FAB分类、临床表现、血象和骨髓象特征、细胞化学染色在分型中的意义、治疗原则、常用化疗方案、中枢神经系统白血病防治方法、骨髓移植指征。
2．慢性粒细胞白血病典型病例的临床特点、Ph染色体和分子生物学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、治疗方法。
3．骨髓增生异常综合征（MDS)的定义、FAB分型、血象、骨髓象特征。
【考点纵览】
1．急性白血病FAB分型可分为急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病两大类。急性白血病临床表现为贫血、发热、出血、组织器官浸润。
2．熟悉中枢神经系统白血病的临床特点。急性淋巴细胞性白血病最容易发生中枢神经系统浸润，尤其在儿童。
3．掌握急性白血病的血象、骨髓象特点。细胞化学染色在分型中的意义。
4．联合化疗的目的是尽快达到完全缓解。
5．骨髓移植的适应证：成人急淋、高危型儿童急淋、急非淋(M3除外）、在第一次完全缓解期内、年龄＜50岁。可选择异基因骨髓移植或自体干细胞移植。
6．慢性粒细胞白血病慢性期的临床特点。Ph染色体及分子生物学标记在慢粒的诊断、鉴别诊断及微小病变的监测方面有重要意义。
7．慢性粒细胞白血病的病程分为三期：慢性期、加速期和急变期。慢性粒细胞白血病和类白血病反应的鉴别要点。
8．异基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段。

9．骨髓增生异常综合征分为五个类型：难治性贫血、环形铁粒幼细胞性贫血、难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原始细胞增多-转变型及慢性粒-单核细胞性白血病。骨髓增生异常综合征的分型特点。
【历年考题点津】

1．女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞2.0×109/L，血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。患者出血的首要原因是
A．异常早幼粒细胞浸润血管壁
B．血小板减少
C．血小板减少伴功能异常
D．凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏
E． DIC
答案：E
试题点评：骨髓检查符合急非淋M3型，急非淋M3型常合并DIC引起出血。
2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高见于
A．慢性粒细胞白血病
B．类白血病反应
C．急性粒细胞白血病
D．急性淋巴细胞白血病
E．淋巴瘤
答案：B
3．急性白血病骨髓移植治疗。哪项是错误的
A．应采用HLA匹配的同胞异基因骨髓
B．应在第一次化疗缓解后进行
C．应及早进行，与年龄、性别无关
D．可选择自体干细胞移植
E．异基因骨髓移植可能治愈急性白血病
答案：C
4．Auer小体不见于
A．M1型白血病
B．M2型白血病
C．M3型白血病
D．急性淋巴细胞白血病
E．急性单核细胞白血病
答案：D
(5～6题共用备选答案)
A．氨甲蝶呤
B．阿霉素
C． DA方案
D．环磷酞胺
E． VP方案
5．急性粒细胞白血病
答案：C
6．急性淋巴细胞白血病
答案：E

7．女性，30岁，发热伴牙龈出血三周。查体：贫血貌，脾肋下3cm，胸骨压痛（＋），血红蛋白70g/L，白细胞14.0×109/L，血小板35×109/L，骨髓增生明显活跃，原始细胞占0.62，为进一步诊断，应首选哪项检查
A．染色体核型分析
B．细胞化学染色
C．血清铁测定
D．血细菌培养
E．抗血小板抗体检测
答案：B
试题点评：细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。
(8～10共用题干)
男，36岁，5天前发热、咽疼，应用抗生素治疗无效，颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血。扁桃体Ⅱ°肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L，原始细胞0.60，血红蛋白80g/L，血小板34×109/L。
8．最可能的诊断是
A．特发性血小板减少性紫癜
B．缺铁性贫血
C．再生障碍性贫血
D．溶血性贫血
E．急性白血病
答案：E
试题点评：病程短，血中白细胞明显增多，原始细胞比例显著增加，应考虑急性白血病。
9．体检中应特别注意的体征是
A．睑结膜苍白
B．胸骨压痛
C．浅表淋巴结肿大
D．皮肤出血点
E．心脏杂音
答案：B
试题点评：胸骨压痛为白血病细胞增殖浸润的表现。
10．为明确诊断应做的检查是
A．血小板抗体
B．血清铁蛋白
C．骨髓扫描
D．淋巴结活检
E．骨髓涂片细胞学检查
答案：E
试题点评：骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。
11．骨髓细胞内出现Auer小体常见于
A．急性淋巴细胞白血病
B．急性粒细胞白血病
C．慢性粒细胞白血病
D．溶血性贫血
E．系统性红斑性狼疮
答案：B
12．急性白血病引起贫血最重要的原因是
A．出血
B．红系增殖受白血病细胞干扰
C．无效红细胞形成
D．造血原料缺乏
E．红细胞寿命缩短
答案：B
13．男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40g/L，白细胞
6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始细胞占60%，过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为
A．急性粒细胞性白血病
B．急性早幼粒细胞白血病
C．急性淋巴细胞性白血病
D．急性红白血病
E．急性单核细胞性白血病
答案：E
试题点评：急性起病，骨髓象原始细胞占60%，考虑急性白血病；牙龈肿胀，过氧化酶染色阳性、非特异性醋酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点
（14～16题共用题干）
男性，20岁，发热2周，体温38～39℃，检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及0.5cm×1.5cm大小琳巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10×109/L，血小板25×109/L。
14．对诊断帮助最大的检查
A．血细菌培养
B．白细胞分类
C．胸部X线片
D．骨髓像检查
E．血小板抗体侧定
答案：D
试题点评：据患者临床表现应怀疑白血病，骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。
15．此患者在治疗3周后，出现高热，头痛、呕吐、Kernig征（＋），应采取治疗方案
A．应用广谱抗生素
B．链霉素、雷米封、利福平联合治疗
C．化疗＋鞘内注射MTX
D．肾上腺糖皮质激素＋先锋霉素
E．输血小板
答案：C
试题点评：据临床表现应考虑中枢神经系统白血病，常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗十鞘内注射MTX。
16．此病人在发热、头痛、呕吐第2日做脑脊液检查，最可能的发现为
A．脑脊液中性粒细胞增高
B．细菌培养阳性
C．脑脊液发现结核杆菌
D．脑脊液蛋白量显著增高、糖定量减低
E．脑脊液白血病细胞增多
答案：E
试题点评：中枢神经系统白血病脑脊液检查可见白血病细胞。
（17～18题共用题干）
男性，26岁，5天来鼻及牙龈出血，皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L，白细胞10.0×109/L，血小板16×109/L。骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化酶染色强阳性。
17．诊断考虑
A．急性早幼粒细胞性白血病
B．急性淋巴细胞性白血病
C．急性粒细胞性白血病
D．慢性粒细胞性白血病急变
E．急性单核细胞性白血病
答案：A
试题点评：骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化酶染色强阳性为急性早幼粒细胞性白血病的特点。
18．本患者临床容易出现
A．巨脾
B．DIC
C．严重感染
D．中枢神经系统受侵犯
E．齿龈肿胀
答案：B
试题点评：异常早幼粒细胞含有促凝物质，大量早幼粒细胞在血管中淤滞、浸润，细胞被破坏后释放到血液中容易诱发DIC。
19．本患者治疗首选
A．DA方案
B．全反式维A酸
C．羟基脲
D． VP方案
E．骨髓移植
答案：B
试题点评：全反式维A酸可诱导早幼粒细胞分化成熟，而不是杀伤，适用于急性早幼粒细胞性白血病的诱导缓解治疗。
20．易侵犯中枢神经系统的白血病是
A．急性粒细胞性白血病
B．急性单核细胞性白血病
C．急性早幼粒细胞性白血病
D．急性淋巴细胞性白血病
E．慢性粒细胞性白血病
答案：D
21．急性白血病诊断的主要依据是
A．发热、贫血、出血
B．白细胞计数＞50×109/L
C．骨髓增生极度活跃
D．胸骨压痛（＋）
E．骨髓中原始细胞明显增高
答案：E
22．治疗脑膜白血病首选药物是
A．长春新碱
B．环磷酰胺
C．三尖杉酯碱
D． 6-巯基嘌呤
E．甲氨蝶呤
答案：E

23．男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下4cm。血红蛋白140g/L，白细胞120×109/L，血小板200×109/L。本例最可能诊断为
A．肝硬化脾功能亢进
B．急性粒细胞白血病
C．慢性粒细胞白血病
D．类白血病反应
E．骨髓纤维化
答案：C
试题点评：慢性粒细胞白血病以脾肿大为最显著的体征，该病例又有白细胞的增高，故应考虑慢性粒细胞白血病。
24．慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是
A．外周血白细胞计数高
B．外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞
C．脾大
D． Ph染色体阳性
E．骨髓检查：粒细胞增生活跃
答案：D
25．使慢性粒细胞白血病达到血液学缓解的首选药物是
A．白消安
B．羟基脲
C．靛玉红
D． α干扰素
E．环磷酰胺
答案：B
26．脾肿大最显著的疾病是
A．急性粒细胞白血病
B．急性淋巴细胞白血病
C．急性单核细胞白血病
D．慢性粒细胞白血病
E．慢性淋巴细胞白血病
答案：D

27．男性，30岁，全身乏力，低热、伴左上腹肿块半年。肝肋下2cm，脾肋下7cm，化验：血红蛋白80g/L，白细胞140×109/L，血小板100×109/L，骨髓象原始粒细胞0.02，ph1染色体阳性。正确的治疗为
A．大剂量抗生素抗感染
B．脾切除
C．HOAP方案化疗
D．羟基脲口服
E．VAP方案化疗
答案：D
试题点评：脾肿大，骨髓象原始粒细胞＜10%，ph1染色体阳性支持慢性粒细胞白血病，其化疗应选用羟基脲口服。
28．治疗慢性粒细胞性白血病，首选
A．二澳甘露醇
B．长春新碱
C．靛玉红
D．环磷酰胺
E．羟基脲
答案：E

29．男性，38岁，1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血红蛋白70g/L，白细胞260×109/L，血小板210×109/L，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，首选治疗
A．羟基脲
B．三代头孢
C．脾切除
D．DA方案
E．保肝治疗
答案：A
试题点评：中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低不支持感染，结合脾肿大，白细胞显著增高，中幼粒及晚幼粒细胞为主应考虑慢性粒细胞性白血病，其治疗应选用羟基脲。
(30～31题共用备选答案）
A．骨髓细胞内可见Auer小体
B．中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高
C．Ph1染色体阳性
D．糖原染色阳性
E．非特异性酯酶（+），阳性可被氟化钠抑制 30．慢性粒细胞性白血病
答案：C
 31．类白血病样反应
答案：B