解放军文职招聘考试第十五章高血压

 第十五章高血压
【考纲要求】
1．原发性高血压：血压水平的定义和分类 (WHO/ISH)、药物治疗、恶性高血压的病理和临床特点、高血压脑病的发病机制和临床表现。
2．继发性高血压常见病因及其特点。
【考点纵览】
1．高血压诊断标准：血压≥140/90mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标140/90mmHg以下。
2．注意恶性高血压的临床特点。
3．高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。
【历年考题点津】
1．关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的
A．年轻人高血压，将血压控制在17.3/ 10.7kPa(130/80mmHg)以内
B．老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右
C．老年人高血压，可将血压降至18.6/ 12.0kPa(140/90mmHg)以下
D．对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用
E．根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量
答案：B
2．恶性高血压与急进型高血压的区别要点是
A．眼底有无视乳头水肿
B．舒张压的高低程度
C．有无肾功能不全
D．有无心功能不全
E．有无脑功能障碍
答案：C
3．对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的
A．除危重病例外，降压药物从小剂量开始
B．绝大多数病人需要长期用药
C．血压降至正常时，即可停药
D．首选第一线降压药物
E．根据个体化原则选用降压药物
答案：C
4．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是
A．血压增高程度
B．肾功能损害程度
C．眼底改变
D．高血压与肾炎的发病史
E．心功能改变
答案：C
5．高血压病最严重的病变是
A．左心室肥大
B．颗粒性固缩肾
C．脑软化
D．脑出血
E．视网膜出血
答案：D
6．高血压病脑出血破裂的血管多为
A．大脑中动脉
B．大脑基底动脉
C．豆纹动脉
D．内囊动脉
E．大脑前动脉
答案：C
7．高血压伴有低血钾应首先考
A．主动脉缩窄
B．原发性醛固酮增多症
C．嗜铬细胞瘤
D．继发于慢性肾炎的高血压
E．肾动脉狭窄
答案：B
8．下列降压药物中便秘发生率最高的药物是
A．硝苯地平
B．维拉帕米
C．氯沙坦
D．普萘洛尔
E．卡托普利
答案：B
9．高血压病脑出血最常见的部位是
A．豆状核和丘脑
B．内囊和基底节
C．蛛网膜下腔
D．侧脑室
E．大脑髓质
答案：B
10．高血压防治中健康教育的对象是
A．全人群
B．学龄期儿童
C．中老年人群
D．高血压病高危人群
E．高血压病人
答案：A
11．对脑血管具有较强扩张作用的钙拮抗药是
A．维拉帕米
B．硝苯地平
C．尼莫地平
D．地尔硫卓
E．加洛帕米
答案：C
12．某一高血压伴充血性心力衰竭患者，同时患有肾上腺嗜铬细胞瘤和外周血管痉挛性疾病，应选用治疗的药物是
A．强心苷
B．糖皮质激素
C．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)
D．酚妥拉明
E．哌唑嗪
答案：E
13．某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是
A．地尔硫卓
B．维拉帕米
C．硝苯地平
D．氟桂嗪
E．尼卡地平
答案：C
14．高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是
A．卡托普利
B．普萘洛尔
C．硝苯地平
D．氢氯噻嗪
E．哌唑嗪
答案：C
15．男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压21.7/13.3kPa(170/
100mmHg)，心率96次／分，该患者的最佳药物选择是
A．美托箔尔
B．维拉帕米
C．卡托普利
D． 吲达帕胺
E．哌唑嗪
答案：C
试题点评：ACEI类药可起到降血压及改善和延缓心室重塑的作用。
16．男,28岁,查血压160/95mmHg(21.3/12.6 kPa),Hb85g/L,蛋白＋,颗粒管型2～3个／HP,BUN
10mmol/L，Cr 220μmol/L，对该患者不宜采取
A．低蛋白饮食
B．高蛋白饮食
C．低钠饮食
D．根据尿量多少适当限水
E．低磷饮食
答案：B
试题点评：患者已有肾功能不全，高蛋白饮食可增加肾小球滤过，加快肾功能恶化。
17．男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋）。选择最佳降压药物为
A．利尿剂
B．钙拮抗剂
C． ACE-Ⅰ
D． α受体阻滞剂
E． β受体阻滞剂
答案：C
（18～19题共用题干）
男性，30岁，头昏，乏力2年，血压21．3/13．3kPa(160/100mmHg)，血红蛋白80g/L尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN
16.4mmol/L(46mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L (3.5mg/dl)，眼底视网膜动脉细窄迂曲。
18．可能性最大的诊断是
A．高血压病Ⅲ期
B．肾性高血压
C．慢性肾小球肾炎尿毒症晚期
D．慢性肾小球肾炎氮质血症期
E．慢性肾孟肾炎
答案：D
试题点评：30岁，血压21．3/13．3kPa(160/ 100mmHg)可诊为高血压病，贫血、蛋白尿，眼底视网膜动脉细窄迁曲，BUN
16.4mmol/L(46mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl）均为肾损伤，故选D。
19．最佳治疗方案是
A．血液透析
B．腹膜透析
C．应用降血压药物
D．应用促红细胞生成素
E．饮食和对症治疗等非透析综合治疗
答案：E
试题点评：血肌酐未达707μmol/L的透析指征。
(20～23题共用备选答案)
A．患者血压明显升高，体检：血压200/ 130mmHg(26.6/16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全
B．患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐
C．患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强
D．患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率120次／分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高
E．患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大
20．扩张型心肌病
答案：E
试题点评：心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。
21．有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病
答案：C
试题点评：起立、运动时眩晕、胸骨左缘第3～4肋间可闻粗糙喷射性收缩期杂音，屏气时增强，为肥厚型心肌病特点。
22．病毒性心肌炎
答案：D
试题点评：有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升高为病毒性心肌炎表现。
23．恶性高血压
答案：A
第十六章冠状动脉粥样硬化性心脏病
【考纲要求】
1．危险因素。
2．缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。
3．心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
4．不稳定型心绞痛的处理措施。
5．急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。
6．急性心肌梗死的治疗措施。
7．急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。
【考点纵览】
1．冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。
2．缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
3．冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
4．不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
5．急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无
Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK-
MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
6．急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶;溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。
7．急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。
【历年考题点津】
1．冠心病心绞痛发作的典型部位是
A．胸骨体下段之后
B．心前区
C．心尖部
D．剑突下
E．胸骨体中、上段之后
答案：E
2．急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是
A．心排血量急剧下降
B．快速性心律失常
C．血容量不足
D．周围血管扩张
E．迷走神经张力过高
答案：A
3．急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高
A．LDH
B．α-HBDH
C．GOT
D．CK-MB
E．CPK
答案：D
4．下列哪种情况为洋地黄的禁忌证
A．扩张型心肌病
B．肥厚硬阻型心肌病
C．缺血性心肌病
D．急性心肌炎
E．风湿性心脏病
答案：B
5．下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A．疼痛多在睡眠中发生
B．含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解气
C．疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发
D．反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒
E．疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上
答案：D
6．最易引起房室传导阻滞的是
A．前壁心肌梗死
B．下壁心肌梗死
C．侧壁心肌梗死
D．后壁心肌梗死
E．广泛前壁心肌梗死
答案：B
7．急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是
A．肝素
B．尿激酶
C．去纤酶
D．蝮蛇抗栓酶
E．阿司匹林
答案：B
8．心肌梗死最常发生的部位在
A．室间隔后1/3
B．左心室后壁
C．右心室前壁
D．左心室前壁
E．左心室侧壁
答案：D
9．严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A． 50％以上
B． 70%以上
C． 80％以上
D． 90％以上
E． 95％以上
答案：B
10．冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A．疼痛的持续时间及对活服硝酸甘油的反应不同
B．疼痛的部位不同
C．疼痛性质不同
D．疼痛的放射部位不同
E．疼痛时是否伴发恶心
答案：A
11．心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用
A．吗啡
B．洋地黄
C．利尿剂
D．硝酸甘油
E．多巴酚丁胺
答案：B
12．诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是
A．休息时心电图
B． 24小时动态心电田
C．心电图运动负荷试验
D．超声心动图
E．心脏CT检查
答案：C
13．不属于风湿热的主要表现的是
A．发热
B．关节炎
C．心脏炎
D．舞蹈病
E．环形红斑
答案：C
14．急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是
A．抗心绞痛
B．消除心律失常
C．补充血量
D．心肌再灌注
E．增加心肌营养
答案：D
15．急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是派
A．美西律（慢心律）
B．普鲁帕酮（心律平）
C．普萘洛尔（心得安）
D．奎尼丁
E．维拉帕米
答案：B
16．心肌梗死最常发生的部位在
A．右心室后壁
B．左心室后壁
C．右心室前壁
D．左心室前壁
E．左心室侧壁
答案：D
17．不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为
A．胸痛缓解
B．心电图示ST段下降
C．频发的室性早搏
D． CK-MB峰值前移
E．窦性心动过速
答案：E
 18．急性下壁心肌梗死最易合并
A．室性早搏
B．房室传导阻滞
C．心房颤动
D．房性心动过速
E．右束支传导阻滞
答案：B
19．导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
A．心力衰竭
B．心源性休克
C．心律失常
D．心脏破裂
E．肺栓塞
答案：C
20．硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与β受体阻断剂合用，其重要理由为
A．二者均可使心率减慢
B．在心室压力改变方面可相互拮抗
C．二者均可使心室容积减小
D．二者均可使心肌收缩减弱
E．二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用
答案：E
21．男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是
A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴
B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服
C．消心痛＋硝苯地平口服
D．尿激酶溶栓治疗
E．主动脉内球囊反搏泵
答案：B
试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。
22．男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是
A．乙胺碘呋酮
B．利多卡因
C．溴苄胺
D．倍他乐克
E．慢心律
答案：B
试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。
23．男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为
A．稳定性心绞痛
B．不稳定性心绞痛
C．心内膜下心肌梗死
D．中间综合征
E．变异型心绞痛
答案：B
试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。
24．男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是
A．硝酸酯类
B．β受体阻滞剂
C．钙离子拮抗剂
D．洋地黄类
E．乙胺碘呋酮
答案：C
试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。
 25．男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为
A． NYHA分级Ⅲ级
B． NYI-IA分级Ⅳ级
C． NYHA分级Ⅱ级
D． Killip分级Ⅱ级
E． Killip分级Ⅲ级
答案：D
试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为:Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。
(26～28题共用题干)
男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。
26．该患者血压低的原因是
A．血容量不足
B．合并右室梗塞
C．舒张期充盈不足
D．心源性休克
E．疼痛性休克
答案：D
27．对指导治疗最有帮助的辅助检查是
A．心电图和血压监测
B．心肌酶谱监测
C．漂浮导管血流动力学监测
D．超声心动图
E．胸部X线片
答案：B
28．对该患者最理想有效的治疗措施是
A．毛花甙丙强心
D．多巴胺升压
C．尿激酶溶栓
D．主动脉内球囊反搏泵
E．直接PTCA术
答案：C
试题点评：患者急性广泛前壁心肌梗塞，心排血量急剧下降导致心源性休克，表现为大汗淋漓，血压下降，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷；起病
3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，溶栓治疗成功与否的判断包括：①心电图抬高的ST段2小时内回降＞50%;②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内），故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测。
(29～32题共用题干)
男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。
29．该病人首先考虑的诊断是
A．主动脉夹层分离
B．自发性气胸
C．急性胰腺炎
D．急性肺动脉栓塞
E．急性心肌梗死
答案：E
试题点评：患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷、大汗应首先考虑急性心肌梗死。
30．此时最有助诊断的辅助检查是
A．超声心动图
B．胸部X线
C．心电图
D．心肌酶谱
E． CT
答案：D
试题点评：急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病4小时内增高，
16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间提前有助于判断溶栓治疗是否成功，尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。
 31．首选的治疗方法是
A．硝酸甘油静脉点滴
B．溶栓治疗
C．吗啡皮下注射
D．肝素静脉点滴
E．卡托普利口服
答案：B
试题点评：急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B。
 32．[假设信息]该病人在心肌梗塞后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并
A．再发心肌梗塞
B．梗塞面积扩大
C．急性心包炎
D．室壁瘤形成
E．梗塞后再发心肌缺血
答案：D
试题点评：急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。
(33～35题共用题干)
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。
33．根据上述临床表现,该病人的诊断最可能是
A．风心病二尖瓣关闭不全
B．扩张型心肌病
C．支气管哮喘
D．支气管肺炎
E．急性心肌梗死并发左心衰竭
答案：E
试题点评：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E。
34．应首选检查
A．X线胸片
B．心电图
C．超声心动图
D．血清心肌酶
E．心肌核素扫描
答案：B
35．下列何种治疗方案应首选
A． β-受体阻滞剂预防室性心律失常
B．抗生素控制感染
C．洋地黄类药物治疗
D．肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
E．吗啡和利尿剂治疗
答案：E
试题点评：急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要积极纠正心衰，故选E。
(36～37题共用题干)
男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次／分，心律不齐，双肺底湿性啰音。心电图示：I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB
200U。
36．诊断为
A．急性心包炎，肺部感染
B．急性前侧壁心肌梗死
C．扩张型心肌病、心力衰竭
D．风心病二尖瓣关闭不全
E．风心病二尖瓣狭窄
答案：B
试题点评：该患者有典型临床表现，特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常，故选B。
37．对此病人心律失常的治疗应首选
A．普罗帕酮
B．维拉帕米
C．毛花甙丙
D．利多卡因
E．苯妥英钠
答案：D
试题点评：纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因。
(38～42共用题干)
女性，65岁，冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为
150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死
38．最可能的心电图表现为
A．Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
B．V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C．V1～V4出现冠状T波
D．频发室性早搏
E． Ⅲ度房室传导阻滞
答案：B
试题点评：心电图定位V1～V4是前壁，立时8小时已有病理性Q波，故选B。
39．此时最具特征性的实验室改变是
A．血清LDH水平增高
B．血清GOT(AST）水平增高
C．血清GPT(ALT）水平增高
D．血清CK-MB水平增高
E．血清肌红蛋白下降
答案：D
试题点评：血清CK-MB水平在心梗4小时内即增高。
40．上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是
A．静滴维拉帕米
B．口服美西律
C．静脉使用利多卡因
D．口服普鲁卡因酰胺
E．静点硝酸酯类药物
答案：C
试题点评：急性心肌梗死并发室性心律失常时首选的药物为利多卡因。
41．第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，血压80/50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为
A．Killip分级Ⅳ级
B．Killip分级Ⅲ级
C．纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级
D．纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ级
E．全心衰竭
答案：A
试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。此病人已出现心源性休克故选A。
42．起病4周后,病人反复低热,左肺底部有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑并发
A．肺部感染
B．急性心包炎
C．感染性心内膜炎
D．心肌梗死后综合征
E．肺栓塞
答案：D
试题点评：心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。
(43～47题共用题干)
患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。
43．支持诊断的心电图改变为
A．Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
B．V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C．I、aVL出现肺性P波
D．频发室性早搏
E．三度房室传导阻滞
答案：B
试题点评：V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高即为急性前壁心梗。
44．此时最具特征性的实验室改变是
A．血清LDH上升
B．血清GOT上升
C．血清GPT上升
D．血清CK-MB上升
E．血清肌红蛋白下降
答案：D
试题点评：CK-MB是诊断急性心梗特异性最高的血清学指标。
45．上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理是
A．静推西地兰
B．口服美西律
C．静脉注射利多卡因
D．口服普鲁卡因胺
E．口服妥卡尼
答案：C
试题点评：利多卡因为治疗心梗所致室性心律失常的首选药，但不主张预防用药。
46．住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音，血压90/60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用
A．主动脉内气囊反搏术
B．静注速尿
C．静滴多巴胺
D．静滴多巴酚丁胺
E．皮下注射低分子肝素
答案：B
试题点评：心源性休克的治疗应补充血容量，应用升压药，血管扩张药，激素及洋地黄制剂等，不能使用速尿，否则血压将进一步下降。
47．起病4周后，病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，终时应考虑并发
A．肺结核
B．尿毒症
C．感染性心内膜炎
D．心肌梗死后综合征
E．肺栓塞
答案：D
试题点评：心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。
(48～50题共用备选答案）
A．异搏定
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮
下列疾病时宜选择的治疗药物为
48．急性心肌梗死并发室性心动过速
答案：D
49．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
答案：C
50．预激综合征合并快速心房颤动
答案：E
(51～54题共用备选答案)
下列疾病时宜选择的治疗药物为
A．地尔硫卓（硫氮卓酮）
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮
51．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
答案：C
52．预激综合征合并快速心房颤动
答案：E
53． 肥厚型梗阻性心肌痛
答案：A
54．前壁心肌梗死并发短阵室速
答案：D
（55～56题共用备选答案）
A．近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加
B．心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高
C．心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变
D．既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1～2个月内劳累时出现心绞痛
E．劳累和休息时均可出现的心绞痛
55．稳定型心绞痛
答案：C
56．恶化型劳力性心绞痛
答案：A

 

第十七章心脏瓣膜病
【考纲要求】
1．二尖瓣狭窄的临床表现、X线、超声心动图和心电图检查、并发症、治疗。
2．二尖瓣关闭不全的病因、临床表现、X线和超声心动图、心电图检查、并发症、治疗。
3．主动脉瓣狭窄的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。
4．主动脉瓣反流的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。
【考点纵览】
1．二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。
2．二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。
3．主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。
4．主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。
【历年考题点津】
1．二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为
A．劳力性呼吸困难
B．阵发性夜间呼吸困难
C．端坐呼吸
D．咯血
E．声音嘶哑
答案：A
2．单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
A．左心房肥厚
B．左心房扩张
C．右心室肥厚
D．左心室肥厚
E．心脏呈梨形
答案：D
3．风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A．肺毛细血管破裂
B．合并肺结核
C．急性肺水肿
D．支气管静脉破裂
E．合并支气管扩张
答案：D
4．风湿病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A．二尖瓣狭窄程度减轻
B．发生二尖瓣关闭不全
C．合并主动脉瓣狭窄
D．合并主动脉瓣关闭不全
E．进入右心功能不全期
答案：E
5．不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是
A．感染性心内膜炎
B．风湿性心脏病
C．先天性二叶主动脉瓣
D．梅毒性主动脉炎
E．主动脉瓣粘液样变性
答案：D
6．在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A．风湿性心脏病
B．结缔组织病
C．二尖瓣粘液样变性
D．感染性心内膜炎
E．二尖瓣先天异常
答案：C
7．单纯二尖瓣狭窄患者可有
A．左房扩大，右房缩小
B．右房扩大，左房缩小
C．右室缩小，左房扩大
D．左室缩小或正常，左房扩大
E．左房扩大，左室扩大
答案：D
8．劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为
A．静点硝酸甘油
B．强心
C．利尿
D．主动脉瓣瓣膜置换术
E．主动脉瓣球囊成型术
答案：D
9．当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时
A．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低
B．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低
C．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强
D．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强
E．心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强
答案：D
10．风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
A．心电图检查
B．胸部X线摄片
C．血沉检查
D．抗O检查
E．心脏听诊
答案：D
11．重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A． Graham Steell杂音
B． Austin-Flint杂音
C． Durozier征
D． Traube
E． DeMusset征
答案：B
12．易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A．服用硫氮卓酮
B．静坐休息
C．剧烈运动
D．睡眠
E．窦性心律，心率70次／分
答案：C
13．主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为
A．<0.75cm2
B．0.75～1.0cm2
C．1.1～1.75cm2
D．1.76～2.0cm2
E．2.1～4.0cm2
答案：B
14．患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛
1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是
A．冠心病心绞痛
B．非梗阻性肥厚型心肌病
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
E．高血压性心脏病
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤;X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。
15．老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。0．55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当
A．抗菌素
B．化痰药物
C．血管紧张素转换酶抑制剂
D．定期做超声心动图
E．胸部X线检查
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。
16．患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选
A．胸部X线
B．血培养
C．测定血红蛋白
D．心肌酶检查
E．测定血沉
答案：B
试题点评：感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。
17．患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．二尖瓣狭窄并关闭不全
D．二尖瓣狭窄并心房颤动
E．二尖瓣关闭不全并心房颤动
答案:D
试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。
18．38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6级），首先应想到的疾病为
A．动脉导管未闭
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．室间隔缺损
E．主动脉瓣狭窄
答案：E
试题点评：胸骨右缘第2助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选E。
19．患者，男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A．二尖瓣狭窄
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．主动脉瓣狭窄
E．室间隔缺损
答案：B
试题点评：胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选B。
(20～22题共用题干)
男性，50岁，近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大。心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。
20．可能的诊断是
A．二尖瓣关闭不全
B．二尖瓣狭窄
C．主动脉瓣狭窄
D．肥厚型梗阻性心肌病
E．主动脉瓣关闭不全
答案：E
21．最有价值的诊断方法是
A．胸部X线摄片
B．心电图
C．超声心动图
D．心脏核素检查
E．冠状动脉造影
答案：C
22．应选用的药物是
A．地高辛
B．硝酸甘油
C．心得安（普奈洛尔）
D．卡托普利
E．双氢克尿噻
答案：D
第十八章感染性心内膜炎
【考纲要求】
1．常见致病微生物。
2．亚急性感染性内膜炎的发病相关因素。
3．临床表现。
4．并发症。
5．血培养及超声心动图检查。
6．诊断标准。
7．治疗措施。
8．预防。
【考点纵览】
1．感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。
2．亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征（淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害）。
3．并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。
4．血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。
5．治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。
6．临床注意感染性心内膜炎的预防劝。
【历年考题点津】
1．急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A．草绿色链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．淋球菌
D．肺炎球菌
E．肠球菌
答案：B
2．诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A．免疫学检查
B．心电图检查
C．X线检查
D．血培养
E．常规生化检查
答案：D
3．女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是
A．室间隔缺损合并急性心衰
B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
C．感染性心内膜炎合并肺部感染
D．室间隔缺损合并肺部感染
E．室间隔缺损合并支气管扩张症
答案：B
试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。
4．一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T
38．3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒白细胞75%，血小板150×109/L。可能的诊断是
A．脾功能亢进
B．过敏性紫癜
C．急性白血病
D．再生障碍性贫血
E．亚急性感染性心内膜炎
答案：E
试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。
5．女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤淤点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A．血液学检查
B． X线和心电图检查
C．超声心动图
D．免疫学检查
E．组织学和细菌学检查
答案：E
第十九章心肌疾病
【考纲要求】
1．概念、定义和分类。
2．扩张型心肌病的临床表现、X线和超声心动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。
3．肥厚型肌病的临床表现、X线、电图和超声动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。
4．心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的临床表现和诊断。
【考点纵览】
1．注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。
2．扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当淤感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。
3．肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据部充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。
4．心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams
Stoke，综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心原性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。
【历年考题点津】
1．下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是
A．先有发热，然后出现心悸、胸闷
B．恶心、呕吐等消化道症状
C．可合并各种心律失常
D．常出现器质性心脏杂音
E．心动过速与发热程度平行
答案：D
 2．对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是
A．心电图出现深而不宽的病理性Q波
B．胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音
C．用力后心前区闷痛及晕厥史
D．超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1:3
E．可闻第三心音及第四心音
答案：D
3．可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是
A．硝酸甘油
B．地高辛
C．异丙肾上腺素
D．亚硝酸异戊酯
E．普萘洛尔
答案：E
4．扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是
A．静脉回流增加
B．肺淤血
C．心排量减少
D．心律失常
E．心肌缺血
答案：D
5．扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是
A．呼吸道感染
B．室性心律失常
C．心力衰竭
D．晕厥
E．房室传导阻滞
答案：C
6．女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB
80IU/L。最有可能的诊断是
A．急性病毒性心肌炎
B．风湿性二尖瓣关闭不全
C．扩张型心肌病
D．急性风湿热
E．急性心肌梗死
答案：A
试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。
7．男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为
A．心包炎
B．扩张型心肌病
C．急性病毒性心肌炎
D．二尖瓣狭窄
E．肺心病
答案：B
试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。
8．男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是
A．扩张型心肌病
B．肥厚型心肌病
C．限制型心肌病
D．未定型心肌病
E．特异性心肌病
答案:B
(9～11题共用题干)
男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。
9．最可能的诊断是
A．冠心病心绞痛
B．二尖瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．肥厚型梗阻心肌病
E．病毒性心肌炎
答案：D
10．最有价值的诊断方法是
A．胸部X线摄片
B．心电图
C．超声心动图
D．心脏核素检查
E．冠状动脉造影
答案：C
11．应选用的药物是
A．地高辛
B．硝酸甘油
C．心得安（替萘洛尔）
D．卡托普利
E．双氢克尿噻
答案：C
试题点评：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第3～4肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.3最有诊断价值。β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。
(12～13题共用题干)
女性19岁，近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作，体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次／分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。
12．心电图表现最可能是
A．窦性心动过缓
B．第一度房室传导阻滞
C．第二度房室传导阻滞
D．第三度房室传导阻滞
E．室内传导阻滞
答案：D
13．最适宜的治疗措施为
A．静脉注射阿托品
B．静脉滴注硝酸甘油
C．皮下注射肾上腺素
D．临时植入心脏起搏器
E．心脏复律
答案：D
试题点评：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大泡音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。
（14～16题共用备选答案）
A．左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱
B．室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3:1
C．心前壁之前和心后壁之后有液性暗区
D．瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔
E．舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小下列各种心脏病超声心动图检查显示
14．扩张型心肌病
答案：A
15．肥厚型心肌病
答案：B
16．心包积液
答案：C
第二十章心包疾病【考纲要求】
1．病因。
2．临床表现。
3．X线、心电图和超声心动图检查。
4．治疗。
5．心脏压塞的诊断与处理。
6．心包穿刺术的指征和注意事项。
【考点纵览】
1．急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等不敷出。
2．纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。
3．心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。

4．心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200ml，以后增到每次300～
500ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。
【历年考题点津】
1．心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为
A．病因治疗
B．使用镇静剂
C．心包切除术
D．心包穿刺抽液
E．使用抗生素
答案：D
2．急性心包炎心包积液时最突出的症状是
A．心前区疼痛
B．发热
C．呼吸困难
D．声音嘶哑
E．吞咽困难
答案：C
3．下列哪项不是风湿性心包炎的表现
A．心前区疼痛
B．呼吸困难
C．有心包摩擦音
D．心音增强
E．颈静脉怒张
答案：D
4．心包填塞时不出现
A．心音低钝
B．声音嘶哑
C．奇脉
D．肝颈静脉返流征阳性
E．双肺满布干湿性啰音
答案：E
5．对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是
A．心电图出现深而宽的病理性Q波
B．胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音
C．用力时心前区闷痛及晕厥史
D．超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动
E．可闻第三心音及第四心音
答案：D
6．男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg
(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为
A．急性心肌梗死
B．缩窄性心包炎
C．变异性心绞痛
D．稳定型心绞痛
E．急性渗出性心包炎
答案：E
试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。

7．男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为
A．冠心病
B．肝硬化
C．急性纤维蛋白性心包炎
D．急性渗出性心包炎
E．肺栓塞
答案：D
第二十一章食管、胃、十二指肠疾病
【考纲要求】
1．胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
2．急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。
3．慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
4．消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。
【考点纵览】
1．食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。
2．胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。

3．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查荫性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。
4．药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。
5．急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。
6．急诊胃镜在出血后24～48小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
7．HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。
8． CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。
9．A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。
10．临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP。
11．胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。
12．可应用三联疗法清除HP。
13．消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。
14．幽门螺杆菌（HP)感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因
(CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。

15．消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。
16．在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。
17．吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。
18．消化性溃疡特点：(1)慢性过程；(2)周期性发作；(3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。
19．出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。
20．消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，应考虑幽门梗阻。
21．GU癌变率估计在1％以下。
22．胃液分析已不做常规应用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。
23．胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。
24．典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。
25．对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。

26．降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为4～6周，GU为6～8周。
27．消化性溃疡手术治疗的适应证。
【历年考题点津】
1．胃食管反流病的主要发病机制不包括
A．夜间胃酸分泌过多
B．下食管括约肌压力降低
C．异常的下食管括约肌一过性松弛
D．胃排空异常
E．食管酸廓清能力下降
答案：A
2．男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是
A．上消化道气钡双重造影
B．C13尿素呼气试验
C．24小时胃食管PH监测
D．腹部B超
E．24小时心电监测
答案：C
试题点评：对有典型症状而内镜检查荫性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。
3．急性糜烂性胃炎的确诊应依据
A．上消化道出血的临床表现
B．胃液分析
C．X线胃肠钡餐检查
D．急诊胃镜检查
E．腹部B超
答案：D
4．不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是
A．活组织幽门螺杆菌培养
B．组织学检查找幽门螺杆菌
C． C尿素酶呼气试验
D．快速尿素酶试验
E．血清抗幽门螺杆菌抗体检测
答案：E
5．男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是
A．血清胃泌素测定
B． B型超声检查
C． X线胃肠钡餐
D．急诊胃镜检查
E．胃液分析
答案：D
试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。
6．非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是
A．激活磷脂酶A
B．抑制前弹性蛋白酶
C．抑制前列腺素合成
D．促进胃泌素合成
E．抑制脂肪酶
答案：C
7．男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是
A．食管癌
B．胃癌
C．胃溃疡
D．急性胃黏膜病变
E．胃底静脉曲张破裂出血
答案：D
试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。
8．在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
A．药物
B．食物
C．胆汁反流
D．幽门螺杆菌
E．物理因素
答案：D
9．下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是
A．粘膜重度萎缩，腺体减少
B．假幽门腺化生
C．肠上皮化生
D．重度不典型增生
E．淋巴滤泡增生
答案：D
10．与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为
A．空肠弯曲菌
B．幽门螺杆菌
C．胎儿弯曲菌
D．鼠伤寒沙门菌
E．副溶血性弧菌
答案：B
11．女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为
A．消化性溃疡
B．急性胃炎
C．慢性浅表性胃炎
D．胃癌
E．慢性萎缩性胃炎
答案：E
试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。
(12～13题共用题干)
男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。
12．判断该患者炎症活动的客观依据是
A．胃粘膜肠上皮化生
B．胃粘膜出血
C．胃粘膜内中性粒细胞增多
D．胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞
E．胃粘膜纤维组织增生
答案：C
试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。
13．该患者如考虑为A型胃炎，正确的是
A．壁细胞抗体荫性
B．胃酸升高
C．不出现厌食，体重下降
D．不出现恶性贫血
E．主要位于胃体部
答案：E
试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。
(14～15题共用备选答案）
A．胃酸明显减少
B．胃酸明显增高
C．胃酸轻度升高
D．胃酸轻度减少
E．胃酸正常或减少
14．重度萎缩性胃体胃炎患者表现为
答案：A
15．萎缩性胃窦胃炎患者表现为
答案：A
（16～18题共用备选答案）
A．癌前病变
B．交界性肿瘤
C． 癌肉瘤
D．原位癌
E．非肿瘤性病变
16．胃窦部粘膜重度不典型性增生
答案：A
17．肉芽肿是
答案：E
18．结肠多发性腺瘤性息肉是
答案：A
19．消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的
A．氢氧化铝
B．阿托品
C．丙谷胺
D．雷尼替丁
E．奥美拉唑
答案：B
20．降低胃内酸度最有效的药物是
A．H2受体拮抗剂
B．含铝抗酸剂
C．抗胆碱能药物
D．质子泵抑制剂
E．胃泌素受体拮抗剂
答案：D
21．消化性溃疡最常见的并发症为
A．穿孔
B．出血
C．幽门梗阻
D．癌变
E．瘘管形成
答案:B
22．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
A．呕吐
B．腹胀
C．消瘦
D．贫血
E．脱水
答案：A
23．下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger Ellison综合征的可能性
A．胃窦部
B．幽门管
C．十二指肠球部
D．十二指肠降部
E．回肠远端
答案：D
24．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A．上腹部胀痛
B．呕吐大量宿食
C．胃型和蠕动波
D．空腹振水音
E．代谢性酸中毒
答案：E
25．下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是
A．西咪替丁
B．阿托品
C．硫糖铝
D．奥美拉唑
E．胶体次枸橼酸铋
答案：D
26．关于应激性溃疡不正确的是
A．多发生于胃，也可累及食管
B．不会穿透胃壁全层
C．最明显的症状是呕血、柏油样便
D．可发生大出血
E．可发生于十二指肠
答案：B
27．男，25岁，反复上腹痛、反酸5年，进食后加重，空腹减轻。可诊断为
A．胃溃疡
B．十二指肠球部溃疡
C．十二指肠球后溃疡
D．十二指肠炎
E．胃粘膜脱垂
答案：A
28．对球后溃疡的正确描述是
A．多发生在距幽门2～3cm以内
B．多为十二指肠球后壁溃疡
C．易并发出血
D．临床症状多不明显
E．内科治疗效果好
答案：A
29．胃溃疡最常见的位置是
A．胃前壁
B．胃后壁
C．胃大弯及胃底
D．胃小弯近贲门处
E．胃窦小弯侧
答案：E
30．男，25岁，反复上腹部疼痛5年，反酸、暖气，最具诊断意义的检查项目是
A．腹部B超
B．消化道钡餐
C．胃镜检查
D．大便隐血试验
E．胃液分析
答案：C
试题点评：上消化道溃疡的确诊首选胃镜。
31．男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是
A． X线钡餐透视
B．大便隐血试验
C．血常规
D．胃镜
E． B超
答案：D
试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。
32．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊。首选的检查方法是
A．X线钡餐检查
B．胃镜
C．胃液细胞学检查
D．胃液分析
E．B超
答案：B
试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。

33．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形，血白细胞11×109/L，中性0.78。诊断首先考虑为
A．慢性胃炎
B．胃溃疡
C．胃癌
D．十二指肠穿透性溃疡
E．胃黏膜脱垂
答案：D
试题点评：疼痛性质的改变、持续性疼痛、向腰背部放射提示穿透性溃疡；钡餐提示病变部位。
(34～35题共用备选答案）
A．无明显规律性
B．疼痛-排便加重
C．进食-疼痛-缓解
D．疼痛进食-缓解
E．疼痛排便缓解
34．胃溃疡腹痛的规律是
答案：C
35．肠易激综合征腹痛的规律是
答案：E
 36．关于消化性溃疡的治疗，正确的说法是
A．需长期应用粘膜保护剂以降低溃疡复发率
B．为降低复发率，需长期服用质子泵抑制剂
C．只要内镜证实溃疡已经愈合，溃疡就不会复发
D．根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率
E．有消化道出血的溃疡患者必须长期维持治 疗
答案：D
37．治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
A．粘膜保护剂
B．质子泵抑制剂
C．H2受体拮抗剂
D．抗酸药
E．促动力剂
答案：B
 38．男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选
A．H2受体拮抗剂治疗，6周复查胃镜
B．粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C．质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜
D．抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
E．抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
答案：D