医疗保障基金专项治理总结

一、强化组织领导，完善机制建设 （一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县 医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立 2019 年县医 疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管 股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。 （二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于 2019 年 4 月制定了《县 2019 年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工， 层层压实责任。 （三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药 店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台 账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套 预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。 二、强化舆论宣传,营造高压态势 （一）积极迅速响应号召。于 3 月 28 日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传”集中宣传 月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员 代表宣读了承诺书，向全”集中宣传县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自 觉维护医保基金安全”集中宣传的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。”。 （二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基 金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极 性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民， 基金安全”集中宣传人人护”的医保基金监管社会治理新理念。 （三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全”集中宣传意识和医务工作者 主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走 村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝 隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全”集中宣传县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗” 的良好氛围。截止目前，共张贴海报 40 余张、悬挂横幅 30 余条、发放宣传资料 800 余份、微信公众号推送内容 7 期。 三、强化源头监管，提高防范意识 结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈 的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各 个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科 室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午 5 点前报县医保局监管稽核股。 二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领 导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人 居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参 保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住 院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面 调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查 445 人次，其中符合补 偿条件 150 人次，不予补偿 295 人次；开展住院病人在床和身份情况核查 370 人次； 核查县外大金额住院 40 人次、多次入院人员 15 人（101 人次）、长期住院离休人员 2 人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。 四、强化监督检查，摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发 现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全”集中宣传部进行 了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑 点 135 条，已全”集中宣传部进行处理。 二是专项检查促规范。县医疗保障局于 4 月、6 月集中对县域内 20 家定点医疗机构及 18 家定点零售药店进行专项监督检查 2 轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现 购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照 协议要求处罚 4 家定点医疗机构及 5 家定点零售药店。 三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监 管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗 保障局分别于 4 月 11 日、7 月 3 日组织医疗监管专家开展县 2019 年一、二季度病案 专家会审工作。按照 5%的比例随机抽取 10 家定点医疗机构病历共 52 份，共查出病 历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等 9 种共 22 条问题，涉 及违规费用 24947.39 元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。 针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。