阿尔茨海默病功能量表管理论文

阿尔茨海默病（AD）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标 准化的信度与效度俱佳的测验工具，我们评述 10 余种常见工具的优缺点，简介其应用。 Wechsler 成人智力量表（WAIS）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、Halstead-Reitan 成套神经心理测验 （HRB）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、Luria-Nebraska 成套神经心理测验（LNNB）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标等常用测验工具极少用于 AD 认 知功能改变的评估。一方面是由于耗时长、难度高、完成率低；另一方面是因为 AD 以记 忆功能缺损为主，而上述工具中仅 LNNB 有记忆量表分测验（系 11 个分测验之一，对 AD 诊断敏感性不高）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。 AD 认知功能测量须兼顾以下原则：覆盖 AD 易受损的功能领域（如记忆和语言功能）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标； 对这些功能基本特征的检测方法具有良好的可信性；可借以判断和衡量不同严重度；完成 率高；完成所需时间不宜过长，一般在 30min 以内。 一、床边用认知筛查量表（briefbedsidecognitiveexamination）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标 要求敏感性高、假阴性率低、易操作、易携带、时间短（5～10min 左右完成）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，分析 指标为总分。 1．简明精神状态量表（MMSE）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［1,2］：MMSE 一直是国内外最普及、最常用的老 年痴呆筛查量表，它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、心算、即刻 与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分 30 分，费时 5～10min，重测信度 0.80～ 0.99，施测者之间信度 0.95～1.00，痴呆诊断的敏感性大多在 80%～90%，特异性大多在 70%～80%。 MMSE 作为 AD 认知筛查工具,因其敏感性强、易操作、耗时少,在社区大样本调查及临 床医生对可疑病例做初步检查时得到广泛应用，但其缺点亦不容忽视： （1）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标项目内容容易受到受试者受教育程度影响，对文化程度较高的老人有可能出现 假阴性，即忽视了轻度认知损害（如 Strain 报道，MMSE 识别轻度认知失调的敏感性仅为 0.52）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，而对低教育及操方言者有可能出现假阳性； （2）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标注意（心算）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、记忆、结构模仿等项目得分并不足以反映相应的认知领域表现， 不能有效地绘制个体认知廓图； （3）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标强调语言功能，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感； （4）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标记忆检查缺乏再认项目，命名项目过于简单； （5）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标没有时间限制； （6）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感； （7）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标不能用于痴呆的鉴别诊断，作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感（如 Clark 对 82 例 AD 患者随访 4 年，16%的患者 MMSE 得分没有显著下降）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。故深入研究认知损 害往往采用多个更特异的测验工具搭配使用。 中文版 MMSE 依据不同教育程度作出的划界分是：文盲组 17 分、小学组 20 分、中学 或以上组 24 分，低于划界分为认知功能受损。5 年随访表明，正常衰老 MMSE 减少约 0.25 分/年，病理衰老约 4 分/年。 2．长谷川痴呆量表（HDS）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［3］：Hasegawa1974 年编制,1991 年修订。时间和地 点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆与 MMSE 相似，无“复述、理解指令、结“复述、理解指令、结 构模仿”3 项，有“倒背数字、类聚流畅性、实物回忆”3 项，满分 30 分。在类聚流畅性测验 （即在规定时间内就某一类别列举尽可能多的例子）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，AD 患者从语义类别中列举例子比 从词形、语音类别中列举例子更困难。由于汉语的音、形、义分离，同音字较多，方言繁 杂，文盲和低教育老人较难完成听觉词语记忆，HDS 修订版采用视觉实物记忆更易为国内 受试者接受、更少受教育程度影响，缺点是不能作记忆策略和机制分析。另外，MMSE 的 上述缺点 HDS-R 也同样存在。 3．画钟测验［4］可分 2 种，一种是要求受试者在空白的纸上画 1 幅几点几分的钟， 反映执行功能；另一种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力；总分 16 分。在 90 例（轻度 AD 患者 45 例和正常老人 45 名）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标样本中，上述二种画钟得分与 MMSE 的相关性 分别为 0.82 和 0.85；能区分 83%的 AD 患者与正常老年人，并能区分 92%的伴有和不伴 结构损害的 AD 患者。 “7min 神经认知筛查量表”［5］由线索回忆、类聚流畅性、时间定向（用 Benton 时间 定向测验计分法）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标及画钟测验（在空白纸上画）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标组成，耗时 7min 许，重测信度 0.91，施 测者之间信度 0.92，根据受试者在这 4 个项目的得分代入其 Logistic 回归方程，诊断 AD 的敏感性为 92%，特异性为 96%。 二、综合的认知筛查量表（shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标 题量较大，分析指标除了总分，还有 5～16 个代表不同认知领域的因子分，其优点是 可以绘制个体认知剖面图，不仅用于识别轻微神经心理损害，较细致地评估认知损害的严 重度，对区分认知损害的不同病因也有一定的甄别作用，为诊断和治疗提供更多的指导。 一般需要经过严谨训练的神经心理学专家对结果进行解释，缺点是根据不同教育程度和社 会文化背景的常模不易获得。 1．Mattis 痴呆评定量表（DRS）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［6］：5 个因子分是（1）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标注意：数字顺背与倒背、 完成两个连续指令；（2）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标启动与保持：命名超市品种、重复一系列音节的韵律、完成两 手交替运动；（3）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标概念形成：项目设计与 WAIS 的相似性分测验同理；（4）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标结构：模仿 平行线、四边形内的菱形；（5）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标记忆：5 个单词组成句子的延迟回忆、图案回忆等。总分 144 分，耗时 30～45min。是较早的对额叶和额叶-皮质下功能失调敏感的评定工具，有常 模资料。 2．Alzheimer 病评估量表（ADAS）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［7］：包括认知行为测验（ADAS-cog）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标和非认 知行为测验，认知行为测验包括定向、语言（口语理解和表达、对测验指导语的回忆、自 发言语中的找词困难、指令理解、命名 12 个真实物品与 5 个手指）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、结构（模仿圆、2 个 交错的四边形、菱形、立方体）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、观念的运用、阅读 10 个形象性词语后即刻回忆 3 次的平 均数与 12 个形象性词语的再认，共 11 题，费时约 15～20min，满分 70 分。对 AD 组，施 测者之间信度为 0.99，间隔 1 个月再测相关性 0.92，正常老人组则分别为 0.92 与 0.65。AD 患者组在 ADAS-cog 的每一个项目均显著差于正常匹配组的表现。未经治疗的 中度 AD 患者每年 ADAS-cog 总分下降 7～10 分。通常将改善 4 分作为临床上抗痴呆药物 显效的判断标准。ADAS-cog 对极轻度和极重度的患者不够敏感。 3．神经行为认知状态检查（NCSE）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［8,9］：包括定向、注意（重复数字）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、语言 （理解并执行简单和复杂的指令、背诵句子、看图命名）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、结构（Koh 积木测验）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、记忆 （4 个单词）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、计算、相似性（对抽象问题的理解）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、判断力（日常生活行为的合理推 断）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标等 8 个因子。费时 15～30min。Osmon 于 1992 年在脑卒中患者应用 NCSE，发现语 言分在左半球病灶者损害更严重，结构分在右半球病灶者损害更严重。根据其总分和因子 分剖面图未能有效区分 AD 与血管性痴呆（VD）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。 4．高敏感认知筛查量表（HSCS）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［10］：5 个因子是（1）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标记忆：长句记忆、词语 联系学习、长句延迟记忆、词语延迟记忆；（2）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标语言：复述、命名、阅读、书写、流畅 性；（3）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标视觉空间能力：采用 Bender-Gestalt 测验、Woodcock-Johnson 心理教育量表； （4）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标注意力：交替加法、听数扣桌；（5）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标自我调控能力：相反反应、句子结构。费时约 20min，施测者之间信度为 0.98，再测相关性 0.72～0.98，能正确区分 93%神经精神疾病 患者的正常和异常认知功能。 5．认知能力筛查量表（CASI）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［2］：美国加州大学李眉教授于 1987 年将 MMSE 增 加题数和项目，修订为 3MS。CASI 根据 3MS 的试用效果编制，包括定向、注意、心算、 远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言（命名、理解、书写）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、类聚流畅性、概念判断等 9 个因子，共 20 题，费时 15～20min，间隔 1 个月重测信度为 0.92。CASI 总分 100 分， 得分可换算为 MMSE、HDS-R 的分数，有中、英、日、西（班牙）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标等不同语言版本，可 用于不同文化背景的比较，已在美国、日本和我国香港、台湾、上海等地得到应用。作者 将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成 CASI 简式，其敏感性和特异性 甚至高于 MMSE 和 HDS。 6．跨文化认知检查法（CCCE）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［11］：CCCE 减少文化背景和教育水平差异的措施 有：排除仅在某一种文化环境中适用的题目；命名时摆上实际家庭用品。CCCE 包括注意 （数字广度）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、视觉空间（结构模仿）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、语言（复述、命名、理解指令、流畅性）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、词语 记忆（单词学习和回忆及言语回忆）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、视觉记忆（结构回忆）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、近时记忆（定向）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、抽象 思维及精神运动速度等 8 个因子。CCCE 曾在美、日、关岛 3 种不同文化背景中应用，费 时约 20min，其总分与 HDS 的相关性为 0.82。严重度匹配（即 MMSE 总分与 CCCE 总分 无“复述、理解指令、结显著差别）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标的 AD 与帕金森病所致痴呆患者的 CCCE 因子分比较，发现前者精神运动速 度减慢显著轻于后者，而定向、词语记忆、抽象推理等因子显著重于后者。 7．快速认知筛查测验（QCST）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［12］：包括定向、注意、词语即刻记忆、词汇、命 名、相似性、类比、心算、笔算、词语延迟回忆、新知识记忆、视觉注意、结构、物品识 别、几何图案、知觉合成、视觉延迟记忆等 17 个因子。共 78 题，费时 15～30min。前 11 个因子分为语言分，与 WAIS-R 的语言分显著相关（r=0.81）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标；后 6 个因子分为非语言分， 与 WAIS 的操作分显著相关（r=0.74）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。 三、研究用 AD 记忆功能测验 1．California 词语学习测验（CVLT）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［13］：以 4 种语义类别（如花朵类、国名 类）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，每类 4 个名词（如牡丹、巴西等）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标共 16 个词语随机呈现为材料，要求受试者听完后 立即回忆，全部词语重复学习 5 次，而后给予另外 16 个词语，也要求立即回忆，再自由和 以类别为线索回忆学习过 5 次的 16 个词语（称为“短延迟回忆”）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，予非言词测验间隔 20min 后，对第 1 组 16 个词语作自由和以类别为线索的回忆（称为“长延迟回忆”）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标及再认。 分析指标包括：语义串连；首因和近因效应（primacyandrecencyeffects）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标；学习速率；5 次学习重复词语数；前摄和倒摄干扰（proactiveandretroactiveinterference）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标作用；短和 长延迟记忆储存；插入错误和重复数；再认鉴别力等。有 26 个记忆变量的常模资料。其中 对 AD 识别敏感的指标有：5 次学习的总回忆数；语义串连程度；长延迟回忆储存百分比； 线索回忆错误数。CVLT 能有效区别 AD 与严重度匹配的亨廷顿病、柯萨可夫综合征所致认 知减退。 2．三维语义记忆测验［14,15］：选择 12 种动物按训养-野生、食肉-食草、体小-体 大三个维度分类，每 3 只动物 1 组，共 122 组，要求受试者指出每组中哪 2 个更相似，应 用路径分析，发现 AD 患者语义记忆的组织结构和层次遭到破坏。另外，AD 患者在组织语 义网络时倾向于具体信息（如大小维度）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标，而正常老人强调抽象知识（如训养-野生维度）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。 该测验亦可用于判断 AD 严重度、预测认知减退速率（与 DRS 总分变化的相关性为 0.84）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。 3．韦氏记忆测验修订版（WMS-R,1987）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标［13］：在 1945 年开发的 7 个分测验的基 础上增加了 6 个分测验，包括经历、定向、心智、图形记忆、理解记忆Ⅰ和Ⅱ、对称绘图和Ⅱ、对称绘图 Ⅰ和Ⅱ、对称绘图和Ⅱ、听觉词对联想学习Ⅰ和Ⅱ、对称绘图和Ⅱ、视觉再生Ⅰ和Ⅱ、对称绘图和Ⅱ、数字广度和视觉记忆广度（Ⅰ和Ⅱ、对称绘图为即 刻记忆，Ⅱ为延迟记忆）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。理解记忆的故事也作了更新。取消了单一的记忆商指标，通过 因素分析，获得了 5 个合成标准指数：一般性记忆指数、注意集中指数、言语记忆指数、 视觉记忆指数和延迟记忆指数。其言语记忆指数与 CVLT5 次回忆总分的相关性为 0.91， 有常模资料。尽管它比原版本更能反映各种不同的记忆成分，但依然是不全面的，自传体 记忆、线索记忆、再认记忆以及内隐记忆（启动效应、动作技能学习等）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标没有得到应有的 评价。但 WMS-R 对 Alzheimer 病的早期诊断和鉴别诊断相当敏感。 四、AD 诊断用认知功能测验［16］ 与第一阶段即筛查阶段要求具有较高的敏感性不同，第二阶段即确诊阶段要求有较高 的特异性（更少假阳性错误）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标。美国 Alzheimer 病联合登记处（CERAD）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标在 80 年代后期， 制定了一套标准化的 AD 诊断用神经心理测验方法，并有常模资料。测验包括（1）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标言语流 畅性测验；（2）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标Boston 命名测验；（3）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标词表记忆与再认（10 个单词反复阅读、回忆 3 次，10min 后回忆与再认）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标；（4）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标结构测验；（5）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标Shipley-Hartford 单词表；（6）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标词语 配对联想学习测验；（7）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标Nelson 成人阅读测验（用于评估病前智力功能）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标；（8）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标连线测 验 A 与 B；（9）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标手指敲击测验；（10）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标画钟测验。目前有关 AD 的研究论文有不少采用了 这组评定工具。 五、AD 认知量表的应用简介 1．早期诊断［17,18］：AD 最早主要是海马病变所致记忆缺损，接着是大脑皮层病 变，不仅导致记忆恶化，而且其他认知功能如语言、空间结构能力亦受到损害。 Almkvist［17］总结了 1996 年之前有关临床前与早期阶段 AD 患者认知功能的资料，临床 前阶段即在作出 AD 临床诊断前数年通常出现情景记忆缺损，可由 CVLT、WMS-R 等评定； 临床早期阶段认知损害评定除了这 2 个测验，还有反映语言、视觉空间能力和执行功能的 相似性测验、类聚流畅性测验、Boston 命名测验、词汇和理解测验、Rey-Osterrieth 复杂 图形测验、积木测验、迷宫测验、连线测验、Raven 推理测验和 Wisconsin 卡片分类测验 等。反映程序记忆的旋转子追踪学习测验、镜像阅读测验、不完整图片理解测验在 AD 早 期阶段无“复述、理解指令、结损害。反映注意力的数字符号测验、连线测验、Stroop 测验、反应时间测验、数 字广度测验、Corsi 积木扣击测验等在 AD 早期阶段有可疑损害。Albert 指出，CVLT 延迟 记忆得分、WMS 的图片即刻回忆、连线测验 B 的完成时间是 AD 认知损害最有意义的预测 因子。 2．疗效评价［19,20］：在乙酰胆碱酯酶抑制剂特可林（tacrine）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、velnacrine、毒 扁豆碱（physostigmine）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标、多奈哌齐（donepezil）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标和 rivastigmine 治疗轻-中度 AD 的大样 本、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，疗效评价均采用 MMSE、ADAS-cog 分测验和临床晤谈总体印象量表。Arrieta 等［20］总结 1981～1997 年公开发表的 49 篇 特可林治疗 AD 的论文，应用的评定工具为：MMSE16 篇，ADAS4 篇， 3MS、CASI、AVLT 等均有报道。 六、几点说明 1．上述量表对于确定痴呆的病因即鉴别诊断方面作用有限。 2．从 55 或 60 岁开始纵向随访认知功能十分重要，尤其是教育程度比较高的老人。 3．认知评定只能作为 AD 诊断的辅助工具，临床诊断必须结合日常活动能力量表、非 认知行为问卷、总体严重度量表、照料者负担量表及脑影像学、电生理学、生化学检查结 果，最后确诊依赖于随访和病理检查。 4.躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果。 5.时代在发展，人口的年龄结构和老人素质处在变化之中，对认知功能的认识也在深 化，故评定工具也需要不断修订以适应新的要求。由于知识产权等原因，上述大部分测验 没有引进。我们介绍这些评定方法，供国内同道在量表编制与使用时参考。