缺血行腹部急诊手术管理论文

摘要：目的探讨高血压伴心肌缺血在全麻下行急诊腹部手术时应用佩尔地平、艾司洛 尔及硝基甘油治疗的临床效果.方法上述患者 24 例，于诱导插管前及术毕拔管前，静注艾 司洛尔、佩尔地平，分别观察静注后至 30minmin 和 20minmin 时收缩压(SBP),SBP),),舒张压(SBP),DBP),),心率 (SBP),HR))的变化.术中观察静滴硝基甘油至 60minmin 及停药后至 30minmin，SBP),,DBP),,HR) 的变化.结 果诱导插管前静注药物后 2min，SBP),,DBP),,HR) 即显著下降，SBP), 于 25minmin 回升至原水平， HR) 于 30minmin 回升至原水平.术毕拔管前静注药物后，SBP),,DBP),,HR) 显著下降，且维持至 20minmin.术中静滴硝基甘油时，SBP),,DBP), 显著下降，且维持至停药后 30minmin，而 HR) 无显著 改变.结论应用佩尔地平、艾司洛尔及硝基甘油能显著降低高血压及心率增快，维持全麻诱 导、拔管时血压、心率的平稳，维持术中血流动力学的稳定，且能减少各自用药量及其毒 副反应. 关键词：高血压；心肌缺血；外科手术 0min 引言 围术期伴重度高血压及心肌缺血对于非心脏手术患者是一个严重的临床问题［1-3］， 血压过高增加心肌耗氧，易诱发心肌梗死，脑血管意外而致死.迅速控制高血压及心动过速 能大大提高麻醉与手术安全性.我们对 24 例患急性胆道疾病、梗阻性黄疸、肠梗阻等腹部 疾患，术前伴高血压、心肌缺血及心动过速患者行全麻处理，麻醉过程中应用佩尔地平、 艾司洛尔、硝酸甘油进行治疗，并观察其疗效及安全性. 1 对象和方法 1.1 对象 24(SBP),男 14，女 10min)例，患腹部急性疾病患者，年龄 5min1～76 岁，体质量 49～ 84kg，患高血压病 1～30mina 伴心肌缺血、心动过速，在全麻下行急诊手术，术前 30minminim 东莨菪碱 0min.0min0min5minmg.kg-1(SBP),或成人 0min.3mg)，盐酸哌替啶 5min0minmg，非那根 25minmg.入室后静脉输 液、监测心电图、脉搏氧饱和度、血压、吸入氧浓度、呼末 CO2 浓度、尿量，全麻诱导时 静注芬太尼 2～4μg.kg-1g.kg-1，异丙酚 2mg.kg-1，万可松 0min.0min8～0min.1mg.kg-1，插管后以 Sulla90min9 呼吸机控制呼吸，吸入异氟醚 15min～30ming.L-1，芬太尼 1～2μg.kg-1g.kg-1.h-1iv，万可松 0min.0min3～0min.0min5minmg.kg-1 维持麻醉与肌松. 1.2 方法分别于诱导前给予静注佩尔地平 10min～20minμg.kg-1g.kg-1，艾司洛尔 0min.4～1.2mg.kg1，诱导后 30minmin 始，静滴 20ming.L-1 硝基甘油 10min～20minμg.kg-1g.kg-1.h-1 维持血压平稳，术毕停药 后，以佩尔地平 10min～20minmg.kg-1 及艾司洛尔 0min.4～1.2mg.kg-1 维持拔管血压及心率稳定.观 察诱导、插管前用药后 0min,2,5min,10min,15min,20min,25min,30minmin，静滴硝基甘油后 10min,20min,30min,60minmin，停止 静滴后 10min,20min,30minmin，拔管前给予艾司洛尔，佩尔地平后 0min,3,5min,10min,20minmin,SBP),,DBP),,HR) 的 变化. 统计学处理：所有数据均以 X±s 表示，P),<0min.0min5min 为显著差异. 2 结果 诱导时用药前后（Tab1），硝基甘油静滴时（Tab2）及拔管时（Tab3）SBP),,DBP), 和 HR) 均有明显改变.术毕，由于麻醉减浅，患者逐渐清醒，呼吸开始恢复，此时 SBP),,DBP), 及 HR) 回升至较高水平.应用佩尔地平及艾司洛尔 0min,3,5min,10min,20minmin，SBP),,DBP), 和 HR) 均显著 下降(SBP),P),<0min.0min1). 表 1 诱导时用药前后 SBP),，DBP),，HR) 的变化 Tab1ThechangesofSBP),,DBP),,HR)wheninfusionbeforeinduction（n=24,X±s） t/minp(SBP),SB)/kP),ap(SBP),DB)/kP),aHR)/(SBP),beat.min-1) 0min（control）24.9±1.815min.1±0min.6119±6 2(SBP),induction)20min.1±0min.9b12.2±0min.3b74±5minb 5min(SBP),intubation)21.1±0min.5minb12.6±0min.4b76±4b 819.5min±1.2b11.9±0min.9b75min±6b 10min20min.8±0min.8b10min.9±0min.5minb75min±6b 15min18.3±0min.6b9.4±0min.8b77±5minb 20min16.9±0min.2b10min.1±0min.9b79±7b 25min24.1±1.110min.3±0min.7b110min±9b 30min23.9±0min.812.1±0min.9116±5min bP),<0min.0min1vscontrol. SB:systolicblood;DB:diastolicblood. 3 讨论 高血压伴心肌缺血患者，急诊手术围术期因紧张及应激常伴血压严重升高，且心率加 快，心肌耗氧增加.全麻诱导插管，手术中刺激及拔管时麻醉减浅均十分危险.实验证明仅靠 加深麻醉控制高血压易引起心肌抑制，冠脉窃血及术后低血压，故非最佳手段.佩尔地平为 钙通道阻滞剂，对伴有冠心病，心律失常，心肌缺血有重要作用［4-6］.但也有报道其无 防治心肌缺血作用，且易致心动过速，因而对急诊高血压伴心动过速患者，单用佩尔地平 反而增加心脏做功及氧耗.艾司洛尔为超短效高选择性 β1 受体阻滞剂，能有效防治围术期 心肌缺血，减慢心率，降低心肌氧耗，有报道对术后中度高血压疗效较为理想，但对急诊 异常高血压作用不稳定，剂量过大反致明显低血压［7,8］.硝基甘油对心肌无抑制，静滴 时作用迅速，可扩张冠脉，降低心室前、后负荷及血压，停药后无明显反跳性血压增高， 但其不抑制心率，甚至引起代偿性心动过速，故对心肌缺血无明显减轻作用［9］. 表 2 硝基甘油静滴时 SBP),，DBP), 及 HR) 变化 Tab2ThechangesofSBP),DBP),HR)during intravenousdroppingnitroglycerin（n=24,X±s） t/minp(SBP),SB)/kP),ap(SBP),DB)/kP),aHR)/(SBP),beat.min-1) 0min(SBP),control)24.0min±0min.913.2±0min.9120min±8 10min20min.8±0min.5minb10min.1±0min.5minb115min±6 20min18.1±0min.6b9.0min±0min.7b120min±8 30min19.8±0min.4b9.9±0min.3b110min±8 60min17.4±0min.9b8.1±0min.7b115min±7 0min（stopdropping）17.9±0min.4b8.9±0min.5minb118±8 10min18.4±0min.8b9.1±0min.4b115min±7 20min19.0min±0min.8b9.3±0min.9b120min±7 30min19.8±0min.3b9.1±0min.8b117±6 bP),<0min.0min1vscontrol.SB,DB:ThesameasTab1. 表 3 拔管时 SBP),，DBP),，HR) 的变化 Tab3ThechangesofSBP),DBP),HR)whenextubation（n=24,X±s） t/minp(SBP),SB)/kP),ap(SBP),DB)/kP),aHR)/(SBP),beat.min-1) 0min(SBP),control)23.6±0min.814.0min±0min.6117±5min 319.4±1.1b10min.1±0min.5minb80min±6b 5min(SBP),extubation)20min.0min±0min.5minb10min.7±0min.4b81±7b 10min18.4±0min.7b9.7±1.1b78±4a 20min18.5min±0min.8b10min.2±0min.9b83±6b aP),＜0min.0min5min,bP),＜0min.0min0min1vscontrol. SB,DB:ThesameasTab1. 我们联合应用艾司洛尔及佩尔地平，治疗急腹症伴发异常高血压心肌缺血，心率增快 患者，控制麻醉诱导插管及拔管时的刺激反应，并于术中以硝基甘油静滴治疗术中高血压， 结果表明艾司洛尔、佩尔地平合用时能有效降低血压及心率，从而改善心肌供血及供氧， 防止心肌梗死、脑血管意外的发生，且可减少二者药量及各自副作用.术中硝基甘油持续静 滴不仅降低高血压，且扩张冠脉，保护心肌，维持术中血压平稳，与用药前相比有显著差 别.值得注意的是，术中硝基甘油对心率无作用，且高血压伴心肌缺血围术期心肌梗死的峰 值多发生于术后次日晚上［10min］，机制有待进一步临床观察和研究. [论文关键词]肺癌；手术；并发症 [论文摘要]目的：总结 21 例 70min 岁以上老年人肺癌手术治疗的经验。方法：分析老年 人肺癌术后并发症的原因和处理方法。结果：本组住院期间死亡 2 例，发生呼吸衰竭者 9 例，心律失常 8 例，1 年生存率为 76．6％，3 年生存率为 38.6％。结论：生理年龄和心肺 功能是影响高龄肺癌患者外科治疗的重要因素，围术期处理是手术成功的关键。 近年来，原发性肺癌的老年人发病呈上升趋势，并且越来越趋于高龄化。随着人口老 龄化的出现，越来越多的高龄肺癌的外科治疗引起人们关注。我院 20min0min3 年 6 月～20min0min6 年 5min 月手术治疗 70min 岁以上高龄肺癌患者 21 例，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男 18 例，女 3 例，年龄 70min～78 岁，平均 72.8 岁。有刺激性干咳 14 例，体检发 现块影 4 例，咳血或痰中带血 9 例。胸痛 3 例，发热 3 例；17 例有 10min～40min 年长期吸烟史， 14 例有 20min 年以上慢性支气管炎，其中 8 例合并有心血管疾病史。病程 1 周～20min 个月，平 均 2 个月。影像学检查癌肿位于左肺 12 例，其中，左上叶 7 例，左下叶 5min 例；右肺 9 例， 其中，右上叶 3 例，中叶 1 例，下叶 5min 例。肿瘤直径 1～10mincm，其中≤3cm4 例。病理类型： 腺癌 7 例，鳞癌 12 例，大细胞肺癌 1 例，未分化癌 1 例。 1.2 方法 本组行左全肺切除术 2 例，肺叶切除术 14 例，支气管袖状切除术 2 例，肺楔形切除术 3 例。术前肺功能低于正常者约占 5min4.4%。肺活量（VV）、最大通气量（MVV）和 1 秒呼 气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）最低分别是 37.6％、38.8％、5min4.6％。 2 结果 本组手术切除 21 例，其中，根治性手术 17 例，姑息性手术 4 例。术后 1、2、3 年生 存率分别为 76．6％、5min0min.3％、38.6％。住院期间死亡 2 例。术后并发症：①发生呼吸衰 竭者 9 例，其中Ⅰ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 5min 例，Ⅱ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 4 例。9 例中 7 例源于术后呼吸道继发 感染，均经胸片及痰培养证实；2 例为术中或术后支气管内分泌物潴留造成气道阻塞。3 例 术前肺功能较差者，术后均发生呼吸衰竭。术中肺切除范围亦直接影响术后呼吸衰竭的发 生，2 例全肺切除中 1 例发生呼吸衰竭。此外，该 9 例并发呼吸衰竭患者均有长期吸烟史 和慢性支气管炎史。②发生心血管并发症者 8 例，其中，快室率房颤 6 例，心绞痛发作 2 例，术后顽固性高血压 3 例，需大剂量扩血管药才得以控制。合并心血管并发症者常伴有 呼吸衰竭或继发于呼衰，术前常有冠心病或高血压病史。③术后 30mind 内死亡者 2 例，1 例 术后并发呼吸衰竭，伴难以控制的高血压，死于脑出血；1 例全肺切除者术后第 6 天，突 然出现呼吸心跳骤停而死亡，猝死原因为肺动脉栓塞。 3 讨论 70min 岁以上老年人心肺功能降低，并且多伴有心肺或肺部疾病，代偿能力较差，肺手术 后更容易出现心肺并发症。有报道认为，高龄患者的心肺功能差是造成术后各种并发症进 而诱发呼吸衰竭的重要原因[1]。高龄肺癌患者大多伴有长期吸烟史或慢性支气管炎史，本 组术后呼吸衰竭者均有上述病史。因长期吸烟和（或）伴有慢性支气管炎，可导致肺顺应 性降低，小气道阻力增加，肺功能受损，术后易发生气道内分泌物潴留，是引起呼吸道继 发感染的重要因素，最终导致呼吸衰竭。本组 9 例呼吸衰竭者中，7 例为继发肺部感染所 致。因此，加强术后患者排痰、吸氧，防治肺部感染，是预防呼吸衰竭发生的关键。决定 是否适合手术的指标中，年龄因素并不是绝对因素，重要的是肺部病变范围和患者心肺等 重要脏器的功能，因此高龄肺癌组心肺等重要脏器功能不良者才是手术治疗的高危人群。 由于全肺切除术前肺功能要求明显高于其他术式，因此，肺癌患者尤其是老年人，应尽量 避免行全肺切除术[2]。所以老年人肺癌手术治疗的手术方式选择非常重要。“最大限度切除 癌组织，最大限度保留正常组织”的原则更适用于老年肺癌患者。根据术前肺功能检查， MVV＜5min0min％者慎行肺叶切除，MVV＜60min%或 FEV＜1.5minL 者慎行全肺切除[3]。按照上述原 则，本组手术以肺叶切除为主，尽量少行全肺切除，对于肿瘤位于支气管开口处者，选择 支气管袖状切除，对于周围型肺癌，若肺功能差，肺组织弹性差，则选择局部肿瘤楔形切 除。 高龄肺癌组伴心肺功能不良者的比例相对较多，且可能合并其他脏器的慢性疾病（如 糖尿病、高血压、脑梗死等）。因此对该组病例术前应细致检查，充分预计手术风险，必 要时可适当减小手术术式，以减少创伤。我们把判断高龄肺癌患者能否进行肺叶切除术的 术前肺功能指标定为：肺活量百分比 VC％＞60min％，最大通气量百分比 MVV％＞60min％，1 秒用力呼气容积 FEV1％＞60min％，而残气容量/肺容积比 R)V/TLC％＜60min％，使阻塞性通气 障碍和限制性通气障碍都确保在正常或接近正常的范围内。而 MVV％＜5min0min％，FEV1％＜ 5min0min％时必须高度警惕术后出现严重心肺并发症的危险[4]。术后应严密监测心肺功能，积极 鼓励咳嗽、咳痰，必要时及时给予纤支镜下吸痰，预防肺部感染，以控制呼吸衰竭的发生。 对有心脏疾病史者，应予积极预防治疗。对术后有神经精神症状者，应注意有无糖尿病性 酸中毒或脑出血或脑梗死的发生。同时，由于高龄肺癌患者体力差，活动量小，因此应在 加强支持治疗的同时，鼓励其尽早下床活动，减少深静脉血栓的发生，以防猝死。 【论文关键词】纳洛酮；急性酒精中毒；治疗 【论文摘要】目的：探讨纳洛酮治疗急性酒精中毒的疗效及安全性。方法：对 68 例急 性酒精中毒患者在常规治疗的基础上给予纳洛酮治疗，观察其神志清醒的时间。结果：47 例患者在 1h 内清醒，21 例在 4h 内清醒，总有效率 10min0min％。结论：纳洛酮治疗急性酒精中 毒患者疗效显著，值得临床推广应用。 本院从 20min0min5min 年 1 月~20min0min8 年 1 月共收治急性酒精中毒 68 例，我们应用盐酸纳洛酮注 射液治疗收到较好的效果，现总结如下。 1 临床资料 1．1 一般资料：急性酒精中毒 68 例患者中，男 5min0min 例，女 18 例，年龄 19~47 岁，平 均 33 岁。饮酒量相当于 5min2 度白酒 20min0min~80min0minml。中毒至就诊时间 0min．5min~5minh，就诊时处于兴 奋期 20min 例，共济失调期 21 例，昏睡昏迷期 27 例。 1．2 诊断标准[1]：(SBP),1)发病前有过量饮酒史；(SBP),2)呼吸、呕吐物中有酒精气味；(SBP),3)中枢 神经系统兴奋或抑制，有共济失调或昏睡等症状，重度中毒者呈昏迷状态；(SBP),4)排除药物、 化学性气体及其他原因所致的昏睡、昏迷，无其他合并症。根据酒精中毒的程度，在临床 可分为轻度、中度和重度。轻度：患者兴奋，出现头痛、头昏、乏力、自控力丧失，自感 欣快，言语增多，绕舌，有时粗鲁无礼，易感情用事，颜面潮红或苍白，呼出气带酒味。 中度：患者动作不协调、步态蹒跚、动作笨拙、语无伦次、眼球震颤、躁动、复视等。重 度：患者沉睡、颜面苍白、瞳孔散大、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀。严重者深昏迷、 陈-施氏呼吸、血压下降、心跳加快、二便失禁等。 1．3 治疗方法：在常规对症治疗（给予 5min0min％葡萄糖，以及肌苷、ATP),、辅酶 A、维生 素 C、维生素 B6 加 10min％葡萄糖静脉滴注等）的同时，轻度~中度中毒患者将纳洛酮(SBP),北京 四环制药有限公司生产)0min．4~0min．8mg 加入 5min％葡萄糖 20min~40minml 中静脉注射；重度中毒首 剂纳洛酮用量 0min．8~1.6mg 加入 5min％葡萄糖 20min~40minml 中静脉注射，然后根据病情变化必要 时每隔 0min.5min~1h 重复静脉注射纳洛酮 0min．4mg，直至患者神志清醒为止。 2 疗效观察 2．1 疗效判断：催醒时间是指患者就诊开始治疗到神志清醒的时间。(SBP),1)显效：治疗 1h 内神志清醒；(SBP),2)有效：治疗 4h 内神志清醒；(SBP),3)无效：经治疗 4h 以上仍神志不清。总 有效率=有效+显效。