螺旋ＣＴ肺动脉栓塞诊断论文

【论文关键词】肺动脉栓塞；肺动脉血管成像；体层摄影术；X 线计算机 【论文摘要】目的：探讨多层螺旋 CT 肺动脉血管成像(Multi-MultislicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA))技术对肺动脉栓塞 (Multi-pulmonaryembolism，PE))的诊断价值。方法：收集 MSCTPA) 检查并证实为 PE) 的患者 21 例，采用 16 层螺旋 CT 行肺动脉造影检查并采用多平面重建(Multi-MPR))、最大强度投影 (Multi-MIP)和容积重建(Multi-VR))等多种后处理技术。结果：本组 21 例 PE) 患者中，主肺动脉、左及 右肺动脉、叶间肺动脉、叶肺动脉、舌支肺动脉的显示率均达 100%，对段肺动脉的显示 率达 93.3%。其中左右肺动脉栓塞 5 支，叶肺动脉栓塞 28 支，段肺动脉栓塞 65 支。结论： MSCTPA) 技术为临床及早发现并明确诊断 PE) 的可靠检查手段之一。 本文回顾性分析 21 例肺栓塞患者的影像学资料，以评价螺旋 CT 在肺动脉栓塞诊断中 的价值。 1 资料和方法 1.1 一般资料：收集 2000 年 1 月~2008 年 1 月本院临床拟诊断并经东芝 A)quilion16 层 螺旋 CT 肺动脉造影证实的肺动脉栓塞（PE)）患者患者 21 例。其中男 14 例，女 7 例，年龄 41 ～76 岁，平均（57.2±6.7）患者岁。临床表现为气促、呼吸困难 18 例，胸痛 10 例，咳嗽、咳 痰 6 例，发热 5 例，咯血 2 例。同时有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者 2 例。 所有患者 D-二聚体检查均阳性。 1.2CT 技术 1.2.1 扫描技术：扫描前对患者作屏气训练，对呼吸困难的患者，指导其平静呼吸。采 用东芝 A)quilion16 层螺旋 CT，患者仰卧位，扫描范围从肺尖至膈肌水平，一次屏气状态 下从足侧向头侧扫描。扫描参数：120～140kV，250mA)，准直 0.5mm×16/1mm×16，螺 距 0.9375，机架旋转时间 0.5s。增强扫描使用非离子对比剂，造影剂用量为 1.5～2.0ml/ kg，高压注射器肘静脉注入，注射速率 3.0ml/s，延迟时间 8～25s。 1.2.2 图像后处理：原始数据采用回顾性重建，所有患者均采用层厚 1mm、重建间隔 0.8mm，重建数据传至后处理工作站，采用 MPR)、MIP、VR) 等多种重建方法观察。 1.3 图像分析：所有资料均由两位放射科主治医师共同分析，取得一致结论。 2 结果 21 例患者中，叶及叶以上肺动脉均清晰显示，肺段动脉 420 支，实际显示 392 支，显 示率约 93.3％；其中左右肺动脉栓塞共 5 支，叶肺动脉栓塞 28 支，段肺动脉栓塞 65 支。 21 例 PE) 增强 CT 表现：(Multi-1)直接征象为充盈缺损，完全阻塞型 28 支，中心型 21 支， 偏心型 14 支，附壁型 33 支;(Multi-2)间接征象为栓塞处肺窗示肺纹理稀疏 10 例，与肺叶或段分 布一致。胸膜下梗死灶 3 个，与所栓塞的肺叶、肺段动脉分布相对应，胸腔积液 6 例，肺 动脉高压 8 例。 3 讨论 PE) 是各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一组临床综合征，其中包括空气栓塞、脂肪 栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞。临床上以来自静脉系统和（或）患者右心房的血栓脱落而致的肺 动脉栓塞较为常见。目前应用于 PE) 诊断的影像学方法较多，包括超声、核素肺通气灌注 扫描、磁共振（MR)）患者、数字减影血管造影（DSA)）患者、电子束 CT（E)BCT）患者及螺旋 CT。与 其他方法比较，MSCT 不但可以明确栓子是否存在，还可以提供栓子部位、范围、程度、 有无肺梗死等多方面信息。 3.1 肺栓塞的螺旋 CT 表现 3.1.1 急性肺栓塞的 CT 征象：急性肺栓塞最直接的征象为血管内栓子的显示，常表现 为：(Multi-1)完全充盈缺损，整个动脉断面的低密度区，周围无造影剂；(Multi-2)部分充盈缺损，血管 腔中央或边缘区可见绕以造影剂的低密区，边缘可规则或不规则；(Multi-3)“轨道征”，栓塞块游 离于血管腔内，造影剂位于血管壁和栓塞块之间；(Multi-4)血管壁缺损，动脉的部分管壁呈低密 度区。急性肺栓塞时，在 CT 上也可发现其它间接征象：(Multi-1)肺梗死征象，即外周肺野局灶 性均匀的密度增高，多呈楔形改变，另有部分在楔形区域的边缘呈毛玻璃样密度增高；(Multi-2) 非梗死性肺渗出，常表现为楔状或不规则多角形毛玻璃状致密影，此系肺缺血的所致的肺 泡出血；(Multi-3)胸腔积液。 3.1.2 慢性栓塞的 CT 征象：慢性肺栓塞的直接征象是附壁血栓，大约有 10%的患者栓 子伴有钙化。部分作者认为，血栓存在的时间越长，越多地表现为凹向腔内的附壁性充盈 缺损[1]。慢性肺栓塞的间接征象有：(Multi-1)血管壁不规则或呈结节状；(Multi-2)管腔突然变细；(Multi-3) 小动脉分支截断；(Multi-4)中央肺动脉扩张（肺动脉主干大于 2.8cm，左或右肺动脉大于 1.6cm；(Multi-5)心脏增大，心轴旋转；(Multi-6)右心功能不全的表现，如胸水、腹水、心包积液等； (Multi-7)周边肺组织疤痕样改变，胸膜带状粘连，提示曾有肺梗死形成；(Multi-8)支气管动脉扩张、迂 曲。 3.2 多排螺旋 CT 检查技术：获得高质量原始图像数据是图像后处理技术的基础，直接 影响着肺动脉的显示。本组病例全部采用从足侧向头侧扫描，这样可以减轻患者屏气不佳 的影响及减少上腔静脉内高浓度造影及所造成的伪影。扫描前对患者的呼吸训练不能够忽 视，在进行呼吸训练后，本组 21 例，除 1 例大面积栓塞患者外，其余患者均能够配合检查。 层厚的选择至关重要，薄层可以减少部分容积效应，增加容积分辨率，提高段以下肺动脉 的显示率，本组中以 1mm 层厚重建图像对段水平肺动脉的显示率约 93%。肺动脉 CTA) 对 延迟时间要求比较严格，对于右心输出功能正常的患者，8~15s 的扫描延迟常可使肺动脉 得到良好的强化，而对于肺动脉高压和右心衰竭的患者，其扫描延迟需延长至 15~25s 甚 至更长。扫描延迟不当可产生伪影，如扫描延迟过短，由于造影剂充盈不足，在前几幅图 上动脉出现假充盈缺损，由于扫描延迟过长，在最后的图像出现造影剂不足且主动脉系统 造影剂过多影响观察[2]。 3.3 多排螺旋 CT 后处理技术：横断面影像是诊断肺动脉栓塞的基本依据，而 MPR)、MIP 和 VR) 等后处理技术是重要的补充。MPR) 技术是利用螺旋 CT 容积扫描数据进 行多方向、多角度、多平面重建。随着 MSCT 的扫描层厚越来越薄，采集的原始容积扫描 数据大大增多，MPR) 图像质量愈加改善。MPR) 操作方法简便易行，MPR) 图像可从多个角 度直接观察栓子的存在，与横断面图像相比，对栓子的位置、范围等方面的显示更加直观。 如走行方向与扫描层面相倾斜的血管，由于部分容积效应，横断图像易与附壁血栓混淆， 使用 MPR) 技术可以沿血管长轴方向成像，清楚显示血管内情况，有助于提高诊断的准确 性[3，4]。MIP 成像能够直接显示肺动脉及分支的外形、走形及毗邻关系，对充盈缺损显 示尤佳。在诊断方面，要结合原始横轴面图像或 MPR) 图像确定病变的存在。VR) 技术是三 维血管实时重建，能较准确地反映对比剂充盈血管（动、静脉）患者复杂的解剖关系，观察其 结构、外形等，显示充盈缺损，提示血栓的形态、位置。 以上三种重建技术相比较，MPR) 的应用价值最大，其操作方法简便快速，优质的 MPR) 图像质量能达到原始横轴面图像的品质，并可多角度、多轴向观察血栓情况。MIP 技 术对临床诊断也很有帮助，对肺动脉血栓的显示与 MPR) 有同等价值，但由于是投影成像， 易受其他血管影像的重叠干扰。VR) 图像由于显示角度或心脏、上腔静脉等重叠干扰的影 响，对血栓的显示具有较多的局限，适于辅助诊断。 【论文关键词】乳腺癌；预防 【论文摘要】乳腺癌发病率逐年增高，一级预防是重点，主要复习乳腺癌的预防措施， 包括基因检测、饮食调控、改变生活方式及化学药物预防，如三苯氧胺、雷洛昔芬、芳香 化酶抑制剂和灭活剂等。 乳腺癌是一种常见的肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7%~10%，在女性一生中患 乳腺癌的可能性约为 10%，是女性目前发病率最高的恶性肿瘤，从发展趋势来看，20 世纪 以来乳腺癌的发病率在全世界各国均是上升趋势。流行病学调查发现，中国妇女发病的高 峰年龄较美国提前 10 年，发病年龄提前这一特点无疑将对社会生产力及家庭造成更大的危 害[1]。根据流行病病因学的特点乳腺癌最合理最有希望的应是预防。一级预防是去除已经 确定的危险因素，二级预防是及早诊治乳腺癌，重点应放在一级预防。 1 基因检测 检测易感基因可以增加对乳腺癌发病机理的认识，并提供更多的预防措施。BR)CA)1 或 2 是乳腺癌的易感基因，其具有肿瘤抑制基因的许多特点，当突变型等位基因伴有野生型 同类等位基因丢失或者灭活时，肿瘤就产生了。在亲属中有乳腺癌病史者，将增加患乳腺 癌的相对危险度，特别是在一级直系亲属中(Multi-母亲、女儿、妹妹)有 1 人或者 1 人以上患乳 腺癌者，乳腺癌的发生率可增加 1~3 倍。因此对具有 BCR)A)1 或 2 阳性的家族史患者要进 一步随访检查，必要时实与手术可能会减少乳腺癌的发生[2]。 2 合理饮食及良好的生活方式 流行病学研究发现乳腺癌的死亡率与地区人群的人均年脂肪含量关系密切，高脂饮食 可使乳腺癌的发病率增加。在一项研究中,研究者将绝经期前摄入蔬菜和纤维最多的妇女与 那些摄入最少的妇女作比较,结果发现前者患乳腺癌的可能性仅为后者的一半。研究还发现, 饮食红色肉如牛、羊肉等对乳腺癌的发病有促进作用,水果、蔬菜类等低脂肪高纤维食品,由 于能降低血中雌激素的水平,所以具有预防乳腺癌的作用。因此要使饮食结构合理化，如减 少热量的摄入，降低脂肪的摄入，多食蔬菜、水果等高纤维素的食物及富含维生素 A) 的食 物，均有利于预防乳腺癌的发生。 超重、肥胖及成年期体重变化对乳腺癌尤其是绝经后乳腺癌的发生有显著影响，目前 认为这种联系机制与游离雌激素水平有关。据研究上身肥胖者以脂肪细胞肥大为主,下身肥 胖则以脂肪细胞数目的增多为主，前者易于减重而后者相对较难。超重和肥胖是可以通过 改变生活方式加以控制的，因此通过控制体质量及体育活动,可有效地减少腹部脂肪而控制 上身肥胖,控制成年期过度增重,从而有效地预防乳腺癌的发生[3]。 有调查显示，年轻时爱运动的女性中年以后较少患乳腺癌，与不运动的女性相比，适 当有规律的运动可使乳腺癌的患病减少一半。此外饮酒也是危险因素之一，饮酒的妇女患 乳腺癌的危险性很高，而这种危险性同饮酒量直接有关。还有许多研究显示吸烟妇女患乳 腺癌的危险明显高于不吸烟的妇女，有报道在吸烟妇女非哺乳期的乳液中存在诱发乳腺癌 辅助物质。因此戒烟、戒酒、适当运动等均有利于降低乳腺癌的发病。同时乳腺癌还与内 分泌紊乱、月经失调相关，而哺乳是保护因素，所以要积极倡导母乳喂养[4]。 3 化学药物预防 化学药物预防是指应用天然的或合成的化学制剂以抑制癌前病变转化成浸润性癌。其 基本概念是根据肿瘤侵袭前期可逆性的理论，如选择性雌激素受体调控剂(Multi-SE)R)M)三苯氧 胺。雷洛昔芬(Multi-raloxifene)是第二个 SE)R)M。芳香化酶抑制剂和灭活剂,环氧合酶(Multi-COX)2 抑 制剂和黄体素激素同类物的应用尚未成熟。视黄醇的作用有限,但不良反应可耐受[5]。 3．1 三苯氧胺三苯氧胺是一种人工合成的非甾类抗雌激素制剂,竞争性抑制雌激素结 合而阻断雌激素受体,已普遍用于浸润性和非浸润性乳腺癌的辅助治疗,也用于晚期乳腺癌的 治疗。国家外科辅助乳腺和肠道计划(Multi-NSA)BP)1998 年首先报道了 BCPT(Multi-BreastCancerPreventionTrial)结果：三苯氧胺可降低 50%非浸润性乳腺癌和 49% 浸润性乳腺癌的发生率,其作用是由于治疗小隐灶癌的结果但真正的预防作用尚不清楚[6]。 经过 7 年的追踪随访于 2005 年报道了新的研究结果：接受三苯氧胺的妇女在 7 年受试过程 中,乳腺癌的发生率相对恒定且停药 2 年内其发生率也不会发生改变，更进一步证实了三苯 氧胺在降低绝经前后高危妇女的乳腺癌发生率方面有明显的作用[7]。 3．2 雷洛昔芬雷洛昔芬也是一种选择性雌激素受体(Multi-E)R))调节剂,它在乳腺和子宫内膜 内与雌激素受体结合而阻断竞争性雌激素诱发的 DNA) 转录,最终阻止雌激素刺激乳腺癌生 长的作用,但仍发挥对骨、凝血等有益的雌激素作用。MOR)E) 是美国一项多中心的随机双盲 对照试验，结果显示服用雷洛昔芬乳腺癌发生率降低 76%(Multi-P=0．001)，90%降低发生在雌 激素受体阳性患者[5]。继 MOR)E) 试验后的后续试验 COR)E) 试验，共涉及了 5213 例曾参与 MOR)E) 试验的妇女，结果显示雷洛昔芬分别降低了 59%和 66%的 4 年总侵入性乳癌率和 E)R) 阳性乳癌侵入率，而对 E)R) 阴性乳癌似乎没有影响。结合 2 个试验的结果雷洛昔芬分别 降低了 66%和 76%的总乳癌和 E)R) 阳性侵入乳癌风险。但此药增加了血栓栓死的风险[8]。 目前还没有将雷洛昔芬作为乳腺癌化学预防常规使用药物的足够证据。 3．3 芳香化酶抑制剂和灭活剂在绝经后芳香化酶主要来自周围组织,尤其是脂肪,也存 于乳腺癌组织内,可能与乳腺癌增殖率增快有关。芳香化酶抑制剂结合至该酶的活性部位而 防止其雌激素合成,故具有预防乳腺癌的功能。A)TA)C 试验 (Multi-anastrazole,tamoxifenaloneandcombinedtrial)发现阿那曲唑组中对侧新发乳腺癌率有显著 下降,约 58%(Multi-R)r=0．42,95%CI=0．22~0．79)[9]。MA)17 试验是在绝经后早期乳腺癌患者 结束 5 年的三苯氧胺治疗后,对照继续使用来曲唑与安慰剂对患者的无病生存率的研究。经 过 30 个月的随访,发现使用来曲唑的妇女无病生存率显著提高,危险性比 (Multi-HR))=0．57,95%CI=0．43~0．75,P=0．00008。对侧乳腺新发癌显著下降(Multi-相对降低约 46%)[10]。IE)S 试验主要研究在绝经后妇女应用三苯氧胺 2~3 年后,转为应用依西美坦 (Multi-exemstane)治疗,结果显示依西美坦可显著降低对侧乳癌发生的风险 (Multi-Hr=0．44,95%CI=0．20~0．98,P=0．04)[11]。最新开发的芳香酶抑制在治疗乳腺中所 表现出优越的耐受性和有效性，使得其有可能成为一种更有力的乳腺癌预防药物[7]。 3．4 维生素 A) 类化合物维生素 A) 类化合物是典型的诱导分化剂，广泛应用于临床治疗。 维生素 A) 即可调节正常上皮细胞的生长和分化也可调节多种肿瘤细胞的分化、抑制其生长、 诱导肿瘤细胞凋亡。4hPR) 试验结果显示 4hPR)(Multi-新维 A) 类化合物)对于二次原发癌的发生率 无明显影响，但是对于绝经期前妇女可能减少对侧乳腺癌的发生[12]。视黄醇是维生素 A) 的天然或合成同类物,在临床前试验被证实具有抗肿瘤作用,积累在乳腺组织内而发挥其促进 细胞凋亡的作用。视黄醇与三苯氧胺联用有增强肿瘤抑制作用和降低肿瘤相关死亡率的结 果。加用另一种抗癌药物也有增强作用[5]。 3．5 环氧合酶(Multi-COX)抑制剂乳腺癌的发生与 COX21 和 COX22 上调有关,美国相关研 究表明日常应用选择性 COX-2 抑制剂与乳腺癌危险显著减少相关。在乳腺肿瘤的发病过程 中，COX-2 过度表达起了重要的作用，用选择性 COX-2 抑制剂作化学预防有潜在可能但 尚需进一步研究，确定剂量与疗程，以期获得最大的益处。 4 小结 乳腺癌是一种生活方式疾病，通过合理膳食，培养良好的生活习惯可预防乳腺癌的发 生。迄今为止，三苯氧胺是 FDA) 唯一批准且具有充分证据证明临床可用于预防乳腺癌的化 学药物,但对低危机妇女(Multi-Gail5 年危机率<1．66%)不推荐应用,三苯氧胺适用于 Gail5 年危 机率>1．66、有≥2 个第一代亲属乳腺癌史、或有原位导管癌或小叶癌史、绝经前妇女、 已切除子宫及乳腺癌高危机患者,但目前仍没有证据表明三苯氧胺能够提高生存率，其他药 物尚需进一步研究。如何寻找更好的预防措施，寻找疗效更好的药物，以期达到最佳的预 防效果，还有待我们进一步研究。 【论文关键词】老年妇科；术后护理 【论文摘要】目的探讨老年妇科术后护理对术后康复的影响。方法根据老年人生理特 点及手术特殊性采用心理护理、合理体位、营养饮食、基础护理进行护理与指导。结果有 计划、针对性的术后护理能减少术后风险，增强患者抵抗力，减少并发症。结论有针对性 的采用综合护理手段是老年妇科患者术后康复的关键保证。 在妇产科工作中，手术治疗占有相当重要的地位，手术既是治疗的过程，也是创伤的 过程。尤其是妇科肿瘤患者的主要治疗手段之一。 老年人由于年龄的增大，重要器官出现不同程度的退行性病变，消化、吸收、应激、 代偿、修复、愈合等功能低下，因此，对手术的耐受性差。老年妇科患者由于生殖解剖特 点的特殊性，生殖系统有自己独特的功能，又与其他系统的功能相互联系，互相影响，其 护理工作亦有相应的特殊性。有计划、针对性地做好精心的术后护理，是保证手术达到理 想效果的重要保证。近年来由于手术技术的提高，术式的改进及与手术有关条件的完善， 尽管老年妇科手术风险大，机体抵抗力差，并发症发生率高，但实践证明老年妇女是可以 接受大手术治疗的，关键是加强术后的护理。 1 病情观察 患者术毕回到病房后，需依手术大小、病情，认真观察并记录生命体征。通常术后每 0．5~1h 观察血压、脉搏、呼吸并记录 1 次，平稳后，每 4h 观察 1 次。术后至少每天测量 体温、血压、脉搏、呼吸 4 次，直至正常后 3d。术后 1~2d 体温稍有升高，但一般不超过 38℃，此为手术正常反应，术后持续高热，或体温正常后再次升高，提示有感染存在。注 意伤口有无渗血，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色及量。老年患者常伴有多器 官疾患，病情变化常有隐匿性和突发性的特点，有些症状临床表现不典型，故在护理中有 足够认识，如出现嗜唾，精神差，低热时应考虑并发症的可能。为防止电解质紊乱，应严 格记录出入量，严格控制输液速度。 2 体位