腹腔镜治疗异位妊娠分析论文

论文关键词：异位妊娠；腹腔镜；急诊手术 论文摘要：目的：探讨急诊状态下腹腔镜治疗异位妊娠的可行性、安全性及治疗效果。 方法：回顾分析急诊腹腔镜手术治疗 72 例异位妊娠的临床资料。结果：72 例急诊腹腔镜 成功 71 例，中转开腹 l 例。腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、术后病率、术后肠 蠕动恢复时间、术后镇痛及住院时间比较，两组差异有显著性(PP＜0.05))结论：腹腔镜手术 为急诊治疗异位妊娠的一种理想的手术方法，异位妊娠大出血不是腹腔镜手术的禁忌证。 异位妊娠为妇科常见急腹症之一，部分患者就诊时病情已很危重。我院自 2005) 年 1 月～2006 年 12 月在急诊状态下实施腹腔镜治疗异位妊娠 72 例，取得了较好的效果，现报 道如下： 1．对象与方法 1．1 一般资料 腹腔镜组 72 例，年龄 18～41 岁，平均 31.24 岁；经产妇 30 例，未产妇 42 例。有腹 部手术史者 17 例，有置节育环史者 18 例，盆腔炎 7 例，其中 21 例有休克症状。开腹组 70 例，年龄 19～42 岁，平均 29.31 岁，经产妇 31 例，未产妇 40 倒。两组术前情况无显 著性差异(Pp＞0.05))，具有可比性。所有患者均经临床诊断为异位妊娠，主要表现为停经、 腹痛及阴道不规则出血，尿 HCG 阳性，B 超提示宫内无妊娠囊，附件区见妊娠囊和胎心及 附件区肿块伴盆腔积液。阴道后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。 1．2 术前准备 入院后尽快建立静脉通道，尤其是对危重或休克病人立即吸氧，快速补液，纠正休克、 酸中毒。边抢救边做术前准备。 1．3 手术方法 72 例患者均给予气管插管全身麻醉，取头低足高位，常规取脐上缘为第一穿刺孔，穿 刺充气建立 12-15)mmk 的 CO2 气腹，10mm 套管针(PTrocar)穿刺置人腹腔镜，明确病变部 位后，于右下腹麦氏点和左下腹对称点分别取第二及第三穿刺孔，置人 10mm 和 5)mmTrocar。吸尽积血，全面探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。 对于无生育要求及输卵管破坏严重无法修补者。用超声刀自患侧输卵管伞端系膜处边凝边 切至宫角处，切除患侧输卵管，用勺钳或抓钳自第二穿刺口取出，术后送病理检查。对于 要求保留生育功能的患者，在输卵管病灶突出最薄弱处纵形电凝切开 1-2cm，用勺钳清除 妊娠组织和血块，检查有无绒毛组织，用生理盐水反复冲洗创面，电凝止血，O/2 可吸收 线间断缝合 2 针，也可不缝合。操作完成后，反复冲洗术野和手术创面，彻底清理腹腔积 血，必要时放置引流管。急诊腹腔镜大部分行输卵管切除术，其中中转开腹 1 例，为输卵 管间质部接近官角部妊娠而行官角及输卵管部分切除术。急诊开腹手术组照常规进行。 1．4 统计学处理 采 X2 用检验和 t 检验。 2．结果 2．1 治疗效果 72 例急诊腹腔镜手术成功 71 例，1 例中转开腹，为输卵管间质部妊娠，其中 21 例为 低血容量休克患者，所有病例均经病理证实，其中输卵管壶腹部妊娠 5)9 例，峡部妊娠 5) 例， 间质部妊娠 l 例，输卵管伞部妊娠 7；输卵管妊娠破裂 47 例，流产 16 例，未破裂未流产 9 例。手术方式为输卵管切除 5)2 例，输卵管切开去胚 15) 例，伞部挤压出胚胎 4 例。 2．2 术中及术后情况 腹腔镜手术后恢复良好，疼痛轻，无需应用镇痛药；术后 12h 拔尿管下床活动，6h 进 流质，术后静脉应用抗生素 3～4d，72 例均痊愈出院。两组患者术中及术后情况。 除手术时间无显著性差异外，腹腔镜组术中出血量、术后最高体温及肠蠕动恢复时间 均低于开腹组，差异均有显著性(PP＜0.05))，而开腹组住院时间、术后镇痛，率明显高于腹 腔镜组，差异均有非常显著性(Pp＜0.01)。 2．3 并发症的处理 腹腔镜手术中对其他妇科伴随疾病进行了手术治疗，其中卵巢囊肿剥除 4 例，子宫肌 瘤剔除 4 例，对侧输卵管电凝结扎 3 例，盆腔粘连松解 22 例。 3．讨论 3．1 急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性 近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛的公认，并有取代开腹手术 的趋势。腹腔镜可以在短时间内完成探查和止血，对循环和呼吸系统干扰小，益于保持生 命体征的平稳；同时缩短了保守观察的时间，对挽救病人的生命和术后恢复具有积极的意 义。急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠有盆腹腔干扰少、术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、 肠蠕动恢复早、住院时间短等优越性，并且腹腔镜手术的视野开阔清晰，易发现盆腔其他 病灶，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位病灶等。本文腹腔镜手术组和开腹组两组比 较，其术中出血量、术后最高体温、术后镇痛情况、肠蠕动恢复时问及住院时间差异有显 著性或非常显著性，急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠可谓是首选的手术方式，其对异位妊娠 诊治的独特的优越性已得到广泛公认。 3．2 急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血的可行性 随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜越来越广泛地应用于妇科急腹症，如宫角妊娠、 异位妊娠破裂失血性休克，国内已有许多腹腔镜手术成功的报道。异位妊娠合并低血容量 休克原为腹腔镜手术禁忌，但只要处理得当，也能成功完成手术。对于异位妊娠失血性休 克的患者，在血源充足的情况下，我们采取快速全身麻醉，快速进腹，并采用 1cm 直径大 号吸管，快速吸净盆腔积血，暴露病变部位，迅速止血，切除病变部位。本文腹腔镜组 21 例低血容量休克者成功完成 20 例，1 例为输卵管间质部破裂，手术困难而中转开腹。因此， 我们认为异位妊娠大出血并非是急诊腹腔镜手术的禁忌证。急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠 大出血是安全、可行的。 论文关键词：子宫切除；补钾；肠蠕动 论文摘要：目的：探讨子宫全切术后及时进行补钾对肠蠕动恢复的影响。方法：对 80 例子宫全切病人随机分为观察组和对照组，观察组术后 3d，每日根据血钾值、体重、尿量 等决定手术后钾的用量。对照组不予补钾。结果：观察组术后肠蠕动出现的时间早于对照 组，经统计学分析有显著性差异(Pp＜0.01)。结论：子宫全切术后病人及时补钾，可促进肠 蠕动功能的早日恢复，避免肠麻痹所致的腹胀，从而减轻病人的痛苦。 子宫切除术，因术前精神紧张、禁饮食、麻醉等作用，术后易出现肠蠕动减弱而导致 腹胀，给患者带来痛苦。但是传统的观念认为，精神紧张、禁饮食、组织破坏、输血、麻 醉及术后分解代谢增加等因素，使血清钾离子浓度增高，术后不主张补钾。有关研究表明： 术后禁食、胃肠减压、引流液的丢失、大量输液、排钾利尿剂的使用、手术应激及静滴葡 萄糖使血糖升高等因素，均可引起低钾的发生。由于妇科择期手术患者比较多，而围手术 期潜在的并发症低血钾却经常被忽视。我院试用在子宫切除术第一天开始，每天根据测得 的血钾值、患者的体重、尿量，及时补给 10％的氯化钾，连续补 3d，能及早纠正手术后 的低钾状态，促进患者术后肠功能的早期恢复，取得了满意的效果，现报道如下。 1．资料与方法 1．1 临床资料 选择我院 2005) 年 1 月～2007 年 1 月子宫切除患者。共 80 例，其中子宫肌瘤 48 例， 子宫肌腺瘤 20 例，阴式子宫全切 12 例。所有患者均无内外科合并症，年龄 39～66 岁之 间。随机分为两组：实验组和对照组各 40 例，两组患者情况均等。术中、术后补液量、补 液种类及镇痛药应用相同，并且均为腰硬联合麻醉。 1．2 方法 实验组术后除常规补充液体，抗生素预防感染外，术后 3d 每日根据测得的血钾值、患 者的体重、尿量等决定补给 10％氯化钾的量，并连补 3d。对照组除不补钾外，其余处理 均同实验组。分别记录两组术后肠蠕动出现的时间及肛门排气的时间。两组患者术前常规 检查心电图，术中、术后心电监护，术后 24h 复查心电图。术后常规抽血查电解质，实验 组和对照组进行比较。 2．结果 2．1 术后肠蠕动出现时间 实验组 8～9h，对照组 12～13h，经统计学分析有显著性差异(PP＜0.01)。 2．2 术后肛门排气时间 实验组 38～39h，对照组为 43～44h，经统计学分析两者有显著性差异(PP＜0.01)。 2．3 心电图情况 两组患者术前、术中、术后心电图均无异常 2．4 血钾 实验组术后 24h 血钾均正常；对照组术后 24h 血钾均偏低；术后 72h，两组均恢复正 常。 3．护理 3．1 加强术前心理护理 护理人员应认真讲解有关疾病的知识、手术名称、涉及的范围、麻醉方法以及术后补 钾的目的等。使患者相信在医院能得到最好的治疗和照顾，减轻心理恐惧，能顺利度过手 术全过程。 3．2 静脉补钾有潜在的危险性 静脉补钾的潜在危险：①在补钾期间，应严密进行心电监测，观察心率、心律、血压 及心电图变化，尤其是 ORs 波群形态变化，发现异常要及时通知医生并对症处理。②在补 钾通道上要有明显标识，如标明补钾浓度、速度和起始时间，严禁在补钾液路上推注其它 药液，以免发生高钾血症。③合理安排输液顺序，补钾时无论选择外周静脉，还是中心静 脉都应注意钾离子的浓度和输液的速度。选用外周静脉补钾时，应经常巡视并询问患者穿 刺处及周围有无疼痛等不适，观察穿刺处有无发红肿胀，如发现穿刺处疼痛且无发红、肿 胀，而在回抽有血液的情况下，可减慢滴速、抬高针尾及翻转针柄固定法来减轻患者的疼 痛。④一般补钾的速度应以＜20mmol(P相当于 1.5)g)。即在没有静脉滴注钾离子的情况下， 静脉注射 10％氯化钾的速度应小于 15)ml,以 30 滴/min 的速度静滴。⑤护理人员要注意观 察尿量，见尿补钾。静脉补钾时注意维持患者的尿量在 12～ml/(Pkg·h)，并根据尿量随时调 整补钾的量，避免因补钾不当导致高、低钾血症。在补钾的过程中如发现血容量不足时， 则及时扩容，使尿量恢复。尿少或肾功能不全者，不能高浓度补钾。⑥静脉补钾时避免使 用葡萄糖溶液，这是由于葡萄糖可增加胰岛索释放，使钾离子向细胞内转移，从而加重低 钾血症。 3．3 血气和电解质监测 无论采用那种途径补钾都要动态观察动脉血气及电解质水平，随时调整钾的用量，不 仅可避免高钾血症，还可了解有元酸碱失衡及低钙血症的发生。不可在补钾侧血管采集血 标本，以免影响血清钾值的测定。采集静脉血时应注意，握拳可显著提高静脉血钾浓度， 血浆钾浓度比血清钾稍低，标本采集后要即刻送检，切勿震荡，避免溶血。 3．4 术后患者恢复肛门排气后注意观察 观察胃纳情况，指导患者合理饮食，给予含钾丰富的藻类、果汁、香蕉、草莓、西瓜、 菠菜，黄鱼、鸡肉、牛奶等，有助于 4．讨论 传统观念认为，由于组织破坏、输血以及麻醉等因素，致术后分解代谢增加，血清钾 离子浓度增加，术后 3d 内不主张补钾。但随着妇科手术技术的不断进步，手术时间的缩短， 对组织破坏减少，术中输血量也相应减少；术前术后患者需禁食，肾功能正常的患者不论 机体是否缺钾，尿中均有钾离子排出；加之麻醉前精神紧张，应激反应增高，肾上腺释放 增多，麻醉时儿茶酚胺水平增高，由于人体交感一儿茶酚胺系统主要通过 2 受体促进组织 细胞对钾的摄取，参与钾的短期调节，从而造成应激性低血钾。临床观察对照发现，子宫 全切术后血钾降低，术后 24h 最低，术后 72h 才恢复正常。本组结果表明：术后补钾组其 肠蠕动出现时间及肛门排气时间均较不补钾组明显缩短，有显著差异性(Pp＜0.01)。因此术 后常规连续补钾 3d，对患者术后肠蠕动功能的恢复有一定的帮助。故术后适当补钾即可以 纠正手术后低钾状态，又能促进患者肠蠕动功能的恢复，避免肠麻痹所致的腹胀具有一定 的作用。 【论文关键词】剖宫产术后；自控镇痛泵；压疮；护理 【论文摘要】目的探讨剖宫产术后使用硬膜外腔镇痛泵(PPCEA 泵)镇痛预防压疮的护 理。方法将剖宫产术后使用 PCEA 泵镇痛患者 80 例（镇痛泵组）,与同期术后未使用镇痛 泵的患者 80 例（非镇痛泵组）比较，两组都给予术后常规护理，观察 2 组发生骶尾部压疮 的机率。结果镇痛泵组有 2 例患者早期发现了骶尾部有皮肤小水疱的发生，经过积极处理 后很快得到了恢复；非镇痛泵组压疮发生率为 0。结论剖宫产术后使用 PCEA 泵镇痛,在压 疮发生前采取针对性护理干预措施,能够有效地预防压疮的发生。 压疮是由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织 所需营养，以致局部组织溃烂和坏死所致。以前人们认为压疮是完全可以预防的，护理质 量标准要求“压疮发生率为 0[1]”，而针对性护理干预能够有效地预防压疮的发生。我院产科 在 2005) 年 1 月至 2005) 年 8 月间经患者同意共有 80 例使用了自控镇痛泵，与同期未使用 镇痛泵的患者进行皮肤对比分析。现将情况报道如下。 1 一般资料 我院产科 2005) 年 1 月至 2005) 年 8 月共有 160 例产妇行剖宫产术，最大年龄 39 岁， 最小年龄 20 岁，平均年龄 26 岁。将术后使用了镇痛泵镇痛的患者 80 例与同期非镇痛泵 80 例对比，观察 2 组发生骶尾部压疮的机率。两组均无产科严重合并症及凝血功能障碍,无 药物过敏史，产妇年龄、孕周、体重、孕次上无显著性差异。结果镇痛泵组发生皮肤水疱 2 例，皮肤受压时间 1 例为 14h，1 例为 16h。非镇痛泵组的患者无一例发生皮肤水疱。 2 护理方法 手术回房后，取去枕平卧位 6h，然后根据患者情况取高低程度不同的半卧位，尿管给 予妥善固定，留一定的活动空间。清醒患者嘱其 6h 内可以活动四肢但不要抬高头部，病重 者给予协助活动四肢。留自控镇痛泵的患者教会其使用方法，根据自控镇痛泵使用可能发 生的并发症进行观察与护理，未使用镇痛泵的患者根据术后护理常规进行观察与护理。两 组皮肤护理方法相同。夜间巡视病房，睡眠好的患者不予打扰，观察输液情况、尿管情况、 呼吸情况等。 3 结果 80 例使用自控镇痛泵的患者中，2 例病情较轻的年轻患者，在术后第 1 日晨间护理时， 发现骶尾部有不同程度的小水疱，患者无自觉症状。经医生同意后撤掉自控镇痛泵，局部 给予龙胆紫涂抹，并协助其下床活动，嘱其多在床上活动，避免局部受压，2d 后皮肤恢复 正常。与同期非镇痛泵组 80 例相应患者比较，未使用自控镇痛泵的患者，无一例发现手术 后这一时段的患者有皮肤水疱出现。 4 原因分析 4．1 导致患者手术后皮肤受压时间相对较长的原因手术后尿管的放置，使患者不敢活 动。手术后大多数患者由于麻醉作用，肢体感觉、运动功能尚未完全恢复，加上运用自控 镇痛泵，患者有嗜睡、感觉减退等情况[2]，使患者睡眠质量提高，主动活动的次数明显减 少，护理人员夜间查房时，为不影响患者的休息，只观察患者的生命体征，呼吸情况，导 管情况、输液情况而不帮助患者翻身。而皮肤受压 9．33kPa 超过 2h 即引起不可逆组织损 害[3]。