肝硬化腹水患者临床分析论文

【论文关键词】肝硬化腹水；临床观察；护理对策 【论文摘要】目的通过观察和分析肝硬化腹水患者临床工作中存在的护理问题，总结 护理干预经验，更好的指导临床护理工作，提高好转率。方法针对 78 例肝硬化腹水患者存 在的相关护理问题，及时实施相对应的护理对策。结果 71 例患者好转出院，好转率达 91．02%，出院后电话随访 2 个月，腹水再发生率为 0%。结论重点加强肝硬化腹水患者 的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对 策，临床好转率明显提高。 腹水是肝硬化突出的症状，也是进入晚期的表现之一[1]。由于肝硬化腹水的易复发性， 不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。随着肝硬化腹水发生例数 的逐年提高，患者发病年龄的逐渐年轻化，肝硬化腹水带给患者生命的威胁也愈来愈被重 视，因此，近三年来，我科护理人员在积极主动配合医生做好各项治疗的基础上，重点加 强肝硬化腹水患者的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关 的全方位的护理对策，取得了较好疗效，现总结如下。 1 临床资料 逐例统计我科 2005 年 1 月至 2008 年 4 月收治的经 B 超检查及临床确诊为肝硬化腹水 患者 78 例，其中男 67 例，女 11 例，年龄最小 28 岁，最大 71 岁，平均（41．5±4．5） 岁；腹水复发三次以上者 21 例，第 2 次腹水复发者 22 例，首次发生腹水者 35 例；在积极 保肝、营养支持、利尿、腹水特殊治疗抗感染、纠正酸碱平衡防止电解质紊乱以及预防并 发症等对症治疗的基础上，及时加强各个环节的护理，结果 71 例患者好转，2 例自动放弃 治疗，5 例死亡，好转率达 91．02%，出院后随访两个月，腹水再发生率为 0%。 2 护理对策 2．1 加强病情观察护理者应严格按照分级护理制度巡视病房，密切观察患者意识、血 压、脉搏、呼吸、尿量、性格及行为变化、皮肤色泽及温湿度变化等，每日定时在晨起空 腹状态下测量腹围、血压、体质量、查看双下肢水肿情况并认真做好记录，准确记录 24h 出入水量，动态观察腹水消长情况及利尿剂使用是否准确有效，遵医嘱正确采血、定期化 验复查患者生化指标，检测有无电解质紊乱等，为医生调整治疗方案提供参考，预防肝性 脑病的发生。 2．2 加强心理护理肝硬化腹水患者由于极度乏力、纳差、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部 膨隆、行走和呼吸困难、尿量减少等不舒服症状和自身形象改变，常常产生恐惧、焦虑、 自卑、忧伤、疲倦甚至濒死感等，因此，护理者要关心、理解、尊重患者，耐心倾听患者 诉说痛苦和不安，取得患者的好感和信任，临床护理中善于运用语言沟通技巧安慰患者， 告知患者及家属有关疾病的相关知识，消除患者对疾病的恐惧，指导患者保持愉快的心情， 告知保持情绪稳定的积极意义，帮助患者适当参与自我护理，减轻痛苦，增强自信心，提 高治疗效果。 2．3 加强基础护理，防止口腔感染和压疮的发生 2．3．1 肝硬化腹水患者口腔内常伴有肝臭味，大部分患者存在间断性牙龈出血，因 此应告知患者及家属注意饮食后及时漱口，或使用软毛刷刷牙，加强口腔护理，保持口腔 清洁无异味，预防口腔感染的发生。 2．3．2 护理者应告知患者卧床休息的重要性，强调大量腹水患者必须绝对卧床休息， 可取舒适体位或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸，水肿明显者可适当抬高双下肢； 定时协助患者翻身，观察受压处皮肤，定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等，阴囊水肿者 使用阴囊托，保持患者床铺清洁平整，预防压疮的发生；有皮肤瘙痒者，告知剪短指甲， 可用温水擦拭保持皮肤清洁或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒，避免抓伤皮肤防止感染的发生。 2．4 注意饮食护理正确的饮食护理是缓解稳定肝腹水患者病情的重要手段[2]。应告知 患者及家属听从医院营养师的饮食建议，进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低 盐或无盐饮食，限制钠、水摄入，每日摄入钠盐 500~800mg，每日进水量限制于 1000ml 左右，如有明显低钠血症应限于 500ml 以内[3]。勿进食粗糙、坚硬及带刺食物，防止消化 道出血的发生；可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物或严格遵医嘱正确口服氯化钾，预防 低钾血症；可适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物，以利腹水消退和体 质恢复，但有肝昏迷先兆时应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生；告知患者少食多餐， 绝对戒酒。 2．5 加强腹水特殊治疗的细节护理 2．5．1 责任护士应做好腹腔穿刺放腹水术前、中、后的护理。术前应告知患者及家 属腹水穿刺的目的、方法、注意事项以及穿刺放腹水的必要性，消除患者紧张恐惧心理； 术中协助医生抽取腹水，密切观察患者的面色、神志，监测心率、血压、腹疼腹胀是否改 善及腹水的颜色、性状、量，如有异常立即配合医生进行处理；术后立即协助医生给予穿 刺部位腹带压迫，观察是否有渗血渗液、腹带松紧是否适宜以及患者的全身反应等并做好 记录。 2．5．2 做好腹腔内注药的细节护理。注药前护士应告知患者及家属此项操作的临床 意义及效果，消除紧张情绪，保持情绪稳定；操作中加强无菌观念，严格遵守操作规程， 确保腹腔内注药的疗效并做好记录。 2．6 出院康复指导 告知患者及家属出院后的注意事项及定期复查的必要性和重要性，再次强调虽然腹水 已消退，但仍需适当限制钠的摄入，防止腹水再次复发，指导建立良好的健康行为，合理 安排日常生活起居，注意休息及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感 冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，提高自我护理能力[4]，从而减少 疾病的复发，改善患者的生活质量。 3 讨论 3．1 通过对 78 例肝硬化腹水患者的临床观察，发现指导患者生活方式的改变和行为 的调整是一个持续的、渐进的、艰难的过程[5]，良好健康行为的建立不是一朝一夕的事情， 因此建议加强肝硬化腹水患者出院后随访次数及医患联系，及时提醒患者只有持续有效地 建立良好的生活习惯及健康行为，才能真正做到预防疾病复发。 3．2 通过对肝硬化腹水患者的护理，深刻地体会到患者的住院需求不仅仅是需要先进 的检查仪器和高超的医疗护理技术，更需要医护人员的理解、尊重、关怀、健康指导及心 理安抚等，因此，护理者在积极配合医生做好各项治疗的基础上，加强对患者的临床观察， 善于发现患者存在的护理问题，及时分析，及时提供全方位的护理对策，及时满足患者的 心理需求，确实能够促进疾病的康复，提高临床好转率，提高患者的生命质量。 【论文关键词】颅脑损伤；应激性溃疡出血；观察；护理 【论文摘要】应激性溃疡是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生 的急性溃疡，是颅脑损伤常见的并发症之一。其主要的临床表现为消化道出血，病情越严 重，发病率越高。严重者可出现失血性休克而危及生命。重型颅脑损伤合并应激性上消化 道出血临床较为多见，文献报道其发生率为 13．2%~19．2%[1]。自 2004 年 2 月至 2005 年 3 月我院共收治颅脑损伤致应激性溃疡出血 42 例，通过笔者对患者的细致观察、正确处 理和精心的护理。其中 39 例痊愈出院，一例因出现上消化道大出血，经抢救无效死亡。3 例因脑部损伤严重家属放弃治疗。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组 42 例，男 34 例。女 8 例，年龄 20~60 岁，平均年龄 32 岁，其中硬膜下血肿 12 例，硬膜外血肿 18 例，蛛网膜下腔出血 7 例，脑出血 5 例。 2 病情观察 2．1 神志、面色及生命体征的观察，应密切观察神志，面色及生命体征的变化，每 10~15min 观察一次并测量血压和脉搏变化，同时做好记录。如患者出现血压下降，在排 除脑部情况外，应警惕是否与应激性溃疡有关，护理人员应立即报告医生做好处理。 2．2 观察胃肠道症状，如患者出现腹痛、腹胀、或胃区饥饿感，呕吐物、胃液呈咖啡 色、大便呈柏油样便时，提示有消化道出血，若出现上述情况应及时报告医生，作出处理， 并做好登记。其中有 10 例首先出现黑便情况，12 例患者出现回抽胃液呈咖啡色及鲜红色， 20 例同时出现黑便及咖啡色胃液。 2．3 如发现患者面色苍白，指甲、眼结膜苍白，提示有贫血征象，应及时做好记录， 同时报告医生，及时掌握胃液潜血试验及红细胞情况。 3 护理 3．1 一般护理 3．1．1 卧床休息，如昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐时造成窒息。 3．1．2 保持呼吸道通畅，必要时吸痰或行气管切开，每天做口腔护理 2 次，保持口 腔清洁无异味。 3．1．3 必要时吸氧。 3．1．4 保持室内清洁。 3．2 饮食护理严重颅脑损伤患者如 3~5d 不能进食者，应给予留置胃管，以高热量、 高蛋白、高维生素、易消化的流质食物，如米汤、油炒面粉、果汁等，忌食刺激性食物， 如酸辣及生、冷、硬食物。 3．3 胃管的护理 3．3．1 昏迷患者在入院或术后第 2 天即留置胃管，有研究发现早进食比晚进食的患 者发生应激性溃疡的机会低 40%[2]。 3．3．2 鼻饲前先回抽胃液或在胃区听气过水声以确保胃管在胃内时方可鼻饲。 3．3．3 鼻饲前检查有无腹胀等情况，如腹胀明显或回抽有大量咖啡色样胃液且压力 高，就暂且停止鼻饲并报告医生及时处理。 3．3．4 如患者痰多时，应先吸痰，鼻饲后半小时内一般不要吸痰，以防诱发呕吐及 误吸，每次鼻饲结束后注入少量冷开水予冲管，然后用消毒纱块包好夹紧。 3．3．5 如患者需长期留置胃管，应先用软且有弹性的 10#小口径硅胶胃管，每月更 换一次。 3．4 应激性溃疡出血的护理颅脑损伤致应激性溃疡出血症状不明显，一般以柏油样便 或回抽咖啡色胃液为主要表现，一旦出现上述症状，应密切观察出血量、生命体征等情况， 并立即报告医生，配合处理。 3．4．1 遵医嘱予去甲肾上腺素 8~16mg 加入冷生理盐水 200ml 分次口服或胃管注入， 或给予凝血酶如立止血等药物。 3．4．2 胃内降温止血通过胃管将冰水或冰盐水灌入胃部反复冲洗，温度以 4~10℃为 宜，可引起内脏血管收缩，降低纤溶酶的活性，减少胃液分泌，达到止血作用。 3．4．3 如出血较多或腹胀明显者可通过胃管接负压引流瓶，吸出胃内容物，减少胃 内容物对胃黏膜的刺激。 3．4．4 遵医嘱给予迪先 10ml 胃管注入。 3．4．5 必要时，必须尽快建立两条静脉通道，以保证静脉输液，输血等。 3．4．6 如确诊应激性溃疡出血，则应进食冷流质，以清淡为主。 3．5 药物治疗的护理以往对重型脑损伤患者，多用西咪替叮预防应激性上消化道出血， 有一定疗效。西咪替叮为 H2 受体阻滞剂，其通过阻断胃黏膜壁细胞 H2 受体，拮抗组织胺 和其他 H2 受体激动剂刺激的胃酸分泌。但该药的抑制作用相对较弱。取而代之以奥美拉 唑 40mg 静脉注射，有研究表明，奥美拉唑 40mg 单次给药，在 24h 内即可使胃酸分泌减 少 60%-70%，胃内平均 PH>6；而服用西咪替叮 0．2g，4 次/dd，平均 PH>4[3]。 3．6 加强臀部皮肤的护理保持皮肤清洁、干燥，每次便后及时用温开水擦洗干净。 4 小结 应激性溃疡是重型颅脑损伤患者较常见而严重的并发症。由于昏迷积分下降、机体缺 氧、糖皮质激素的应用、手术禁食及创伤后的应激反应，使患者的胃肠道处于不同程度的 抑制状态，黏膜缺氧水肿，胃肠道蠕动减慢、胃潴留、高分解代谢使机体处于负氮平衡状 态，患者极易发生应激性溃疡。通过护理人员在临床上精心的护理，及时的观察病情，合 理使用药物，即可做到防患于未然。 【论文关键词】妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤挖除术 【论文摘要】目的探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产同时行肌瘤挖除术减少出血量措施 及其可行性。方法妊娠合并子宫肌瘤 96 例在剖宫产时同时行肌瘤挖除术与 96 例单纯剖宫 产的产妇做对照。结果手术时间、产褥病率、术后住院天数两组比较无显著差异 (P>0P>0．05)，术时出血量肌瘤挖除组多于单纯剖宫产组；肌瘤较大，多发性子宫肌瘤与肌 瘤较小、单个肌瘤相比出血量增多，有显著差异(P>0P<0．05)。结论妊娠合并子宫肌瘤在剖 宫产时肌瘤挖除术是切实可行的。 妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，近年来，随着剖宫产术的不断上升，术中 遇见妇科肌瘤的几率明显增加，包括妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。剖宫产时的正确处 理是预防产后出血，减少患者痛苦的重要措施，本文就此问题作一探讨。 1 资料和方法 1．1 一般资料收集自 2002 年 6 月至 2007 年 3 月收入本院行剖宫产同时行子宫肌瘤挖 除术的 96 例产妇为观察组，年龄(P>028．3±3．6)岁，其中浆膜下肌瘤 31 例，肌壁间肌瘤 58 例，黏膜下肌瘤 7 例，肌瘤最大约 8cm×8cm×6cm，肌瘤直径>5cm 者 34 例，多发性肌瘤 40 例，单个肌瘤 56 例，肌瘤以前后壁尾多，其次为子宫角，下段最少，另取同样多单纯 剖宫产的产妇做对照，年龄(P>027．1±4．2)岁。两组孕周均大于 37 周。两组的年龄、孕周、 产次、新生儿体重比较无差异性(P>0P>0．05)。 1．2 手术方式两组均采用连续硬膜外麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫取胎术，观察组 待胎儿娩出后，静滴缩宫素 20U，宫体注射 20U，可吸收线缝合子宫，瘤体周围注射缩宫 素 20U 与非妊娠期子宫肌瘤挖除方式相同。 1．3 统计学方法采用 t 检验、χ2 检验，以 P<0．05 为差异有统计学意义。 2 结果 术后 24h 内多发性子宫肌瘤出血多于单个肌瘤，多发性子宫肌瘤出血量 (P>0423．8±96．3)ml，单个肌瘤平均出血量(P>0331．9±63．8)mlP<0．05。子宫肌瘤直径 ≥5cm 者，术后 24h 内出血量(P>0392．8±85．7)ml。两组比较有显著差异 P<0．05。观察组 术时平均出血量(P>0382．5±130．2)ml，对照组术时平均出血量(P>0291．7±90．5)ml。术中出 血量肌瘤挖除组多于单一剖宫组(P>0P<0．05)。手术时间观察组为(P>062±15)min,对照组为 (P>056±13)min,两组比较无显著差异(P>0P>0．05)。术后产褥病率、术后住院天数无显著性差异 (P>0P>0．05)。术后 96 例肌瘤全部送病理检查，均为平滑肌瘤。 3 讨论 3．1 剖宫产术中切除肌瘤的可行性妊娠合并子宫肌瘤的发病率为 0．3％~7．3％[1]， 其流产率高于正常子宫妊娠者，如果能妊娠到足月，分娩方式则由多种因素决定，以前不 主张在剖宫产同时肌瘤挖除，原因是：①妊娠期子宫血运丰富，易导致产后出血和感染;② 手术难度增大，因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，使肌瘤与周界边界不清。 叶红[2]、李雅丽[3]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是可行的。剖宫产时行子宫肌瘤 的挖除主要顾虑是：足月妊娠子宫高度充血，肌瘤增大变软，手术可能无法控制出血[4]。 本组病例中肌瘤挖除组与单纯剖宫产组手术时间、术后住院天数、术后病率比较差异无显 著意义，证实剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是切实可行的。对于妊娠合并子宫肌瘤应遵循 以下手术原则：①对浆膜下、黏膜下肌瘤应挖除；②对肌壁间肌瘤应尽可能挖除，但不易 在子宫上做多个切口；③对于切口附近子宫下段部位肌瘤，应行肌瘤挖除；④于宫角阔韧 带部的肌瘤，因基底部宽大血供丰富，应根据医生经验，抢救条件而定。 3．2 剖宫产时挖除肌瘤的处理