髋臼骨折复位治疗分析论文

[论文关键词]髋臼骨折；切开复位；内固定 [论文摘要]目的：对髋臼骨折的分类﹑手术适应证及内固定方法的选择和操作要领进行 探讨。方法：2000 年 1 月~2006 年 9 月，对 23 例髋臼骨折采用切开复位内固定。其中， 新鲜骨折 21 例，陈旧性骨折 2 例；18 例采用后方切口，3 例前方切口，2 例采用前后联合 切口；17 例单纯采用加压螺钉固定，6 例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引 3 周，术 后开始肌肉与关节的主动活动，结合使用 CPM 机进行功能练习，2~3 个月后进行负重活动。 结果：本组 23 例随访 1~6 年。18 例后方切口的患者中有 3 例发生关节周围骨化，但不影 响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23 例采用内固定治疗的优 15 例，良 5 例，可 3 例，优良率为 86.9％。结论：髋臼骨折采用切开复位及内固定治疗，疗效明显，值得临床 推广。 髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关 节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果 的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1-3]。我院 2000 年 1 月~2006 年 9 月共收治髋臼骨 折 42 例，其中 23 例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 42 例中，男 29 例，女 13 例；年龄 19~78 岁，平均年龄 39.5 岁；受伤原因车祸 撞击 35 例、高空坠落伤 5 例、行走摔伤 2 例；39 例新鲜骨折，3 例陈旧骨折；多发骨折 25 例，失血性休克 5 例，脑外伤 3 例，并发坐骨神经损伤 2 例。 1.2 治疗方法 42 例中，18 例采用骨牵引治疗，23 例采用切开复位及内固定治疗，其中陈旧性骨折 2 例，另外 1 例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的 23 例中，18 例采用后方 切口，3 例前方切口，2 例采用前后联合切口。17 例单纯采用加压螺钉固定，6 例采用钢 板固定。术后均采用下肢皮牵引 3 周。术后 24~48h 拔出引流管后开始活动肌肉和关节， 结合使用 CPM 机进行持续被动功能练习，2~3 个月后进行负重活动。 1.3 疗效评定 参照美国骨科学会(AAOS)AAOS))拟定的疗效评定标准。优：不痛，步态平整，关节活动超过 正常的 75％，X 线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化；良：轻微痛，步态正常， 关节活动大于正常的 50％，X 线显示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生；可：中度疼痛 或轻度跛行，关节活动受限小于正常 50％，X 线显示关节间隙明显狭窄，关节面硬化和增 生；差：关节疼痛，显著跛行，X 线显示关节间隙消失伴明显脱位。 2 结果 本组 42 例中随访 37 例，随访时间 1~6 年，平均 3 年 4 个月。其中 23 例采用切开复位 及内固定治疗，无一例感染；18 例后方切口的患者中有 3 例发生关节周围骨化，但不影响 关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23 例采用内固定治疗的优 15 例，良 5 例，可 3 例，优良率为 86.9％。 3 讨论 髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄 X 线正位片，难以判定骨折的准确位置和移位情 况，闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT 扫描可以显示双柱、臼顶、方 形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并可采用螺旋 CT 建立三 维图像进行分析[4-8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案，对于 切口和内固定方法的选择均有指导意义。 关于髋臼骨折的分类方法有多种，目前应用最多的是 Letournel-Judet 分类法，这种分 类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折，但较复杂，而且不能反映负重区受累程度。而 AO 分类法恰好弥补了这方面的不足，且加入了影响损伤预后的因素即定性指标，因此应 将两种分类法结合起来，适当简化，分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨块小特 别是非负重区的髋臼骨折，不宜采用手术治疗，如骨块大或负重区骨折移位大于 3mm，影 响股骨头及髋臼的对合，则应手术治疗。另一类为前后壁和(AAOS)或)前后柱两处或两处以上骨 折，包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y””型骨折，这类骨折如有分离移位大于 3mm，特别 是累及臼顶负重部时，为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要，关 键是根据 CT 提供的资料。当 X 线片显示有前和(AAOS)或)后柱骨折，同时有耻(AAOS)坐)骨支骨折，并 有骨折片分离移位时，只有 CT 扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱 及(AAOS)或)前壁骨折片大，移位明显，则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及(AAOS)或)后壁骨折片大， 移位明显，则应选择后方 Kocher-Langenbeck 切口，才能达到充分显露的目的。 髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定，单纯拉力螺钉固定可用于治疗 游离的前(AAOS)后)壁的骨折和前(AAOS)后)柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺 钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折，分离移位较大时应使用钢 板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定，都需要充分复位，在适当剥离骨膜、 肌腱和韧带附着部后，以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定，先以克氏针 固定游离骨片，再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉，以防旋 转移位。钢板可采用 AO/AS)IF 链条式钢板或 S)herman 钢板，易按骨形塑形，使用方便。 但损伤较大，应严格掌握适应证。 术后功能练习应尽早进行，早期可采用 CPM 机进行持续被动的关节活动，以利髋臼 骨折的修复和关节面的模造。术后 8~12 周，待骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能 逐渐恢复负重活动，以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。 采用后方入路，易发生关节周围异位骨化，本组 18 例采用后方入路的病例中有 3 例发 生关节周围骨化，但不影响关节活动，两例分别在术后 3 年及 5 年复查，髋关节活动范围 均超过正常的 75％。本组无一例并发股骨头坏死，这主要与骨折固定牢靠，早期积极进行 主被动关节功能活动和较晚负重有关。 [论文关键词]口腔黏膜溃疡；溃疡愈合；止痛 [论文摘要]目的：观察局部涂口炎散粉末治疗口腔黏膜溃疡的临床疗效。方法：选择门 诊口腔黏膜溃疡患者 40 例，分为 2 组，分别采用局部涂口炎散粉末及常规方法进行治疗， 对溃疡面愈合速度、疼痛缓解情况等分别进行比较。结果：口炎散具有促进溃疡面愈合、 局部止痛及抗感染的作用。结论：口炎散是治疗各种口腔黏膜溃疡疗效较好药物，应推广 应用。 口腔黏膜溃疡在口腔门诊中比较常见。局部创伤、免疫力低下、病毒感染等均可引起。 患者常伴有明显的疼痛，严重影响学习、工作和生活，尤其是儿童患者。口腔黏膜溃疡是 门诊常见的一种口腔疾病，患者就医时均有不同程度的影响进食和语言功能。其治疗方法 多种多样，但效果均不太理想。我科采用局部涂口炎散粉末治疗口腔溃疡取得了令人满意 的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1．1 一般资料 共治疗 40 例，其中，男 20 例，女 20 例；年龄最大 75 岁，最小 10 岁。口腔溃疡部 位见于舌尖、舌缘、齿龈、上唇或下唇内侧缘和颊黏膜处。溃疡多发生于舌部、颊部黏膜 等处，为圆形、椭圆形及聚集成束或不规则形等。所有病例不伴有严重的牙周病及全身性 疾病，同时近期内未曾使用免疫制剂类；能按时定期复诊，同时能严格遵从医嘱。溃疡直 径在 0.2～0.7cm，局部明显疼痛，影响进食和说话。复发时间为 1 周~1 个月，有的在 2 月中反复发作 3～4 次。病变部位仅限于口腔黏膜，未见眼和外生殖器溃疡。 1.2 药物组成 口炎散药物组成：红枣 20 枚，青黛、黄连、黄柏、白矾、松香各 10g，冰片 3g。先 将红枣去核，再把白矾、松香填入红枣内，用铁丝把红枣串上，置文火内烤焦后加入黄连、 黄柏、青黛、冰片，共研极细末，贮于瓶中备用。使用时以棉签蘸药面均匀地涂于溃疡面 局部，以能覆盖溃疡面为宜，每日 3～5 次。 1.3 治疗方法 患者按就诊的先后顺序随机分为口炎散粉末治疗的实验组及常规方法治疗的对照组， 每组患者 20 例。每组男女各 10 人，同时在年龄、溃疡面积、溃疡程度等方面具有一致性。 实验组用无菌棉棒将口炎散粉末均匀的涂抹于溃疡表面，每日用药 5 次以上。睡前，刷牙 漱口后用以上方法涂药，并酌情增加药量。对照组未涂口炎散粉末，只按常规方法进行治 疗，直接用盐水涂擦于溃疡表面或用盐水含漱，进食前后各 1 次，6～8 次/d。 2 结果 经上述治疗的两组患者。其中实验组用药后 2d 症状明显减轻，局部疼痛消失，恢复正 常进食，多在 3～5d 后治愈；而对照组大多都在 10～15d 后治愈。 3 讨论 口腔溃疡是口腔黏膜疾病中的一种常见病，在人群中的发病率可达 30％以上。有些人 常会口干舌燥，甚至会因“嘴破”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人 体处于以下三种情况时就会诱发口腔溃疡。①免疫系统异常：当身体免疫系统异常时，这 些病毒会特别活跃，溃疡也会明显恶化。有的患者表现为免疫缺陷，有的患者则表现为自 身免疫反应，也就是由于各种因素，使人体正常的免疫系统，对自身组织抗原，产生免疫 反应，而引起组织的破”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人坏而发病。②过度疲劳：专家认为，现代人生活紧张，精神压力大， 口腔溃疡是一种因生活形态导致的“文明病”。事实上，口腔溃疡患者有许多是在过度疲劳 后发病的。③激素变化的影响：口腔溃疡也被认为与遗传、激素等因素有关，如女性月经 前口腔溃疡会有恶化情形，更年期妇女也有病例增多现象，但怀孕期妇女则发病率较低， 这些现象都显示溃疡的发生受激素变化影响。 可见，口腔溃疡应该是身体变弱的信号。一般人认为，口腔溃疡会在 7～10d 内自行 痊愈，问题是许多病人的病情往往显得反反复复，时好时坏，影响饮食和起居，令人困扰。 所以患者在治疗的过程中，应加强身体锻炼，改善体质。若感到身体疲乏，就应检查自己 营养摄入是否均衡，休息是否足够，并适量补充各种维生素和矿物质。大便通畅是复发性 口腔溃疡治疗过程中不可缺少的治疗法，应该多吃新鲜水果和蔬菜以清理肠胃。 在确定了病因不明，没有特效药的前提下，应以局部治疗为主，以减轻症状，促进溃 疡表面愈合，尽量减少患者痛苦成为首要任务。在排除了白塞病(AAOS)眼、口、生殖器综合征) 的基础上，对复发性口腔黏膜溃疡应用口炎散进行局部外涂治疗，并辅以局部无创性清理 创面和局部按摩等方法，使溃疡愈合，取得了满意疗效。通过治疗使病程缩短，症状减轻， 还可以延长发病间隔，减少复发次数。分析该药治疗溃疡的机制是其具有清热解毒、活血 化瘀、去腐生肌和促进口腔黏膜上皮再生修复创面的作用，因该药具有麻油清香且止疼效 果好，患者很乐于接受。 总之，口炎散用于治疗各种原因引起的口腔黏膜溃疡时，其近期疗效较理想。一方面， 具有显著的促进溃疡愈合、减轻疼痛及抗菌消炎等作用，且无明显的毒副反应；另一方面， 该药口感好，使用方便，临床上值得推广应用。另外，因口腔溃疡给我们的生活工作学习 带来诸多不便，所以首先应预防。劳逸结合，适当锻炼身体，提高抵抗力，少食或不食辛 辣及其他刺激性食物。多吃新鲜果蔬，保持大便通畅，注意口腔卫生，预防继发感染，重 视疾病，早发现早治疗。发病时应避免吃刺激性食物，最好戒烟酒等。 [论文关键词]肱骨髁上骨折；闭合复位；克氏针内固定；石膏外固定 [论文摘要]目的：探讨闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。 方法：在 C 臂 X 机透视下，采用手法闭合复位，经皮克氏针内固定，石膏外固定治疗儿童 肱骨髁上骨折 160 例。结果：临床愈合时间 3.5～5.0 周，平均 1 个月。随访 3～24 个月， 骨折全部愈合，无针孔感染，无肘内翻畸形，无 Volkmann 挛缩，无术后再移位。按照 Jupiter 等肘关节平分系统评价肘关节功能，优 130 例，良 26 例，可 4 例，优良率为 97%。结论：闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小，恢复快，并 发症少，方法操作简单，适合临床开展。 肱骨髁上骨折为儿童肘部常见骨折，发生率占肘部骨折之首，临床上占儿童骨折的 3%[1]。多发生于 10 岁以下儿童。都有外伤史和肘部症状，诊断并不困难，只是难以有效 的固定，易再移位而留下后遗症。我院于 2005 年采用 C 臂 X 光机透视下闭合复位经皮穿 针，克氏针内固定石膏外固定的方法治疗 160 例儿童肱骨髁上骨折，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者 160 例，其中，男 103 例，女 57 例，年龄 3～15 岁。受伤原因：摔伤 130 例、 车祸 30 例。伸直型 135 例、屈曲型 25 例；尺偏 124 例、桡偏 36 例；桡神经损伤 4 例， 正中神经损伤 2 例，无血管损伤。伤后至就诊时间为 1h～1 周。 1.2 治疗方法 采用基础全麻或臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在助手配合下行手法复位，牵引 矫正侧方移位及短缩，再矫正前后移位。由助手维持屈肘位，在 C 臂 X 光机透视下调整骨 折到满意位置。术者摸清楚内上髁的位置，并注意尺神经是否前移。在内上髁偏前进针， 与肱骨纵轴成 35°～40°角，向后 10°钻入直径 1.5～2.0mm 克氏针，突破”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人对侧皮质 2mm。 外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心 进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，使之在近骨折段与内侧针交叉后穿过内侧皮质 2mm。 将针尾折弯 90°后剪断留于皮外，无菌包扎，活动肘关节，见骨折端稳定，肘关节屈伸不 受限。屈肘 70°～90°前臂中立位石膏托外固定[2]。2～3 周后去掉石膏托，肘关节做主动 功能练习，骨痂生长良好后，一般为术后 4 周，拔除克氏针。 2 结果 本组术后全部摄 X 线片，其中，解剖复位 143 例，近解剖复位 17 例。3～24 个月随访， 4 周后骨折线模糊 152 例，平均 2.5 个月后完全达到骨性愈合。未见骨不连合，无针孔感 染，无 Volkmann 挛缩，无术后骨折在移位及肘内翻畸形。合并桡神经正中神经损伤的 6 例患者，于术后 1～2 个月神经症状消失。按照 Jupiter 等肘关节平分系统评价肘关节功能， 本组优 130 例，良 26 例，可 4 例，优良率为 97％。 3 讨论 传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位夹板外固定，这对于无移位及移位轻的 患者适用。现在儿童髁上骨折大部分都是由较大的暴力作用下，骨折处创伤重，特别是骨 折移位比较重的伸直型尺偏型骨折，愈合后肘内翻发生率较高，是肱骨髁上骨折的主要并 发症，其发生率为 3.6%～76.9%，平均为 30%。虽经手法复位可达解剖复位，但 2～3d 后复查 X 线片发现骨折经常再移位。这是由骨折肿胀消退，夹板松紧及患肢不恰当的体位 和活动所致。如果不再次矫正可形成肘内翻等畸形，而反复多次矫正不但增加患者的痛苦， 加重创伤导致骨化性肌炎和肘关节伸屈障碍。而手术切开复位内固定治疗，则骨折周围受 到广泛剥离，破”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人坏血运，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。仅少数手法 复位失败或合并神经血管损伤的患者才有切开复位内固定、探查处理神经血管损伤的指征。 而不能盲目的复位加重神经血管的损伤，造成不可逆转的损伤发生。采用闭合复位经皮穿 针内固定石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，则有诸多优点。在 C 臂 X 光机透视下可将骨 折解剖复位，准确的选择进针点，创伤小，无切口瘢痕，不破”而痛到连喝水、吃东西都有困难。医学界目前发现，当人坏骨折周围血运，固定牢固， 术后无需极度屈曲肘关节，减轻对神经血管的压迫。没有夹板频繁调整松紧的繁琐。可早 期活动肢体，有利于肿胀消退，防止发生肌间隔综合征和关节粘连[3-5]。本术式适用于： ①有移位的单纯肱骨髁上骨折；②有全骺分离者；③软组织肿胀明显无法手法复位的；④ 骨折合并轻度神经损伤；⑤开放性污染重而能清创干净的。禁忌证为：①严重粉碎性肱骨 髁上骨折，无法复位及克氏针固定的；②中度以上神经损伤或有血管损伤的骨折；③开放 污染重，特别是通关节的无法清创彻地的。患者就诊早，肿胀不明显的，可清楚触及进针 点及骨折端的，要早期复位，一般对患者进行急诊手术。我院采用在 C 臂 X 光机透视下使 骨折达到解剖复位。内外上髁交叉穿针固定。再加上石膏牢固的外固定，能有效防止骨快 旋转及滑脱以减少后期肘内翻的发生率。就诊晚、肿胀重的患者以往多用尺骨鹰嘴骨牵引 加石膏托外固定，需长期卧床，患者往往难以配合。无法触及骨折端及进针点的患者。我 院在 C 臂 X 机透视下复位，复位困难的在透视引导下，在外侧髁穿入骨快一枚克氏针。用 针调整骨折复位，在外侧穿入 2 枚克氏针固定。不在内侧穿针，是避免在触摸不清时误损 伤尺神经。而石膏托外固定更加强了对骨折的保护作用。经皮穿针比较严重的副损伤是损 伤尺神经。幼儿屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧，因此术前应先检查健侧，若有 滑脱情况，为避免穿针时误伤尺神经，可在患侧做一小切口，钝性分离皮下，小心解剖并 牵开尺神经，克氏针在套筒内进针才安全。也可先在外侧穿入 1～2 根克氏针，使骨折基本 稳定，然后伸肘待尺神经回位再钻入内侧固定针。现在因 C 臂 X 光机的普及，闭合复位经 皮穿针内固定，石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法，简单易行，疗效确切，适合于 临床开展。