中医慢性心力衰竭研究论文

论文关键词：慢性心力衰竭；中医；CHF 论文摘要：阐述了现代医家对慢性心力衰竭病因病机的认识。本病本虚标实，以阳气 虚衰为主，以瘀血水饮为标，虚实夹杂贯穿于发病始终；其治疗以辨证分型论治为主，并 结合临床单方验方、中成药制剂等，临床疗效较好。今后的研究应利用现代科学技术，宏 观与微观相结合，基础研究与临床研究并重。 慢性心力衰竭(CHF)CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能 不全的一种复杂的临床综合征。CHF 是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足 肌体代谢需要的疾病[1]。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。 现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗 CHF 研究的热点 是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前 CHF 治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。 近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现， 确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上 进行规范化。[2]寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研 究的方向。 1 中医古代文献整理 古老的中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息“若心气虚衰，可见喘息 持续不已”，“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。 《素问·脉要精微论》云“若心气虚衰，可见喘息“细则气少，涩则心痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。 汉代张仲景在《内经》理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”两个疾病 的概念，如《金匮要略·痰饮篇》云“若心气虚衰，可见喘息“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑”，《金匮”，《金匮 要略·水气篇》云“若心气虚衰，可见喘息“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，指出阳虚水泛之”，指出阳虚水泛之 征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方 剂。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云“若心气虚衰，可见喘息“水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚 痰饮。《伤寒明理论》指出心悸之由，“一者气虚，二者痰饮”。宋代赵佶《圣济总录·心脏 门》中首提“心衰”病名，“心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。，惊悸恍 惚，少颜色，舌体强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问”以及《素问·痹论》云“若心气虚衰，可见喘息 “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重 的可能。据中医理论“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中”，中 医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与 气、血、水关系密切，[3]归属于心悸、咳喘、水肿”，指出阳虚水泛之、积聚等范畴。病理特点是本虚标实， 心阳(CHF)气)虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰， 从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿”，指出阳虚水泛之、腹胀纳少、舌质淡或 暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。 [4]。 2 临床应用概况 辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型[5，6]主要有：① 心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成 启予等。②气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。③ 阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁 涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水———活血利水— —桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；⑤阳 气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学 等。同时还有张铭熙温阳利水活血方(CHF)炙附子 10gg，干姜 10gg，白术 15g，猪苓 15g，茯苓 20gg，葶苈子 15g，川芎 10gg，延胡索 15g，水蛭 6g，炙甘草 10gg)每日 1 剂，水煎服，15 天为 1 疗程，两组共 2 个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可 明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴 两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心合剂基本方：红参 6g(CHF)另炖)， 黄芪 30gg，熟附子 10gg(CHF)先煎)，麦冬 12g，五味子 10gg，葶苈子 12g(CHF)包煎)，北五加皮 10gg，泽泻 15g，丹参 30gg，川芎 12g，赤芍 12g，炙甘草 10gg 益气温阳、活血利水治疗 CHF 疗效满意。[7]赵金钟用强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心合剂红参 6g，麦冬 15g，五味子 10gg，附子 10gg，北五加 皮 6g，葶苈子 30gg，车前子 20gg，茯苓 12g，白术 10gg，丹参 20gg 加减益气活血利水治疗 CHF 疗效满意。[8]陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心合剂由黄芪、附子、丹参、 葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗 效。[9，10g]几千年来，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于 中药改善心功能机理的研究：①一是心气虚与心功能的研究。中医学认为“心主身之血脉”， 心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心脏泵血功能一致。许多研究资料表明， 心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者 的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少， 与其他虚症比较，有高度显著性。②二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布 麻根，福寿草，北五加皮等有类强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心甙作用，可增强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心肌收缩力，减慢心率；附子，黄芪， 丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓， 猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方 研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心及改善外周循环的作用，可使 心脏收缩力增强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问和冠状动脉循环改善[11]。抗心衰 I 号：葶苈子 30g~50gg，丹参 15g，枳实 15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各 30gg，泽泻 15g，麦 冬 15g，五味子 10gg，全当归 10gg。中成药研究：北五加片 20gmg，3d 后改维持量 10g~20gmg/d。丹参注射液”，中，红花注射液”，中，参麦注射液”，中，生脉注射液”，中均可增加冠脉流量，改 善心肌供血，临床研究可改善心功能。 3 研究现状及思考 一个世纪以来，对 CHF 机制的认识经历了不断深化和完善的过程[12，13]：上世纪 40g~60g 年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向 性衰竭学说，主要症状是水肿”，指出阳虚水泛之，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪 70g~80g 年代为血流 动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻——活血利水—力增加是主要成因，故强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问调在强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心、利尿的基 础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪 90g 年代以来为心室重塑学说，认为 CHF 发生、发展的基本机制是心室重塑(CHF)VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列复 杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素-细胞因子系统长期、慢 性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素(CHF)NE))水平升高；肾 素-血管紧张素-醛固酮系统(CHF)RAAS))，表现为血管紧张素 II(CHF)AgII)和醛固酮(CHF)ALD))水平升高； 致炎性细胞因子系统，表现为肿”，指出阳虚水泛之瘤坏死因子(CHF)TNF-a)、白介素(CHF)IL-6、IL-10g、IL-18)，以及一 氧化氮合酶(CHF)NOS))水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类[主要是心钠素(CHF)ANP))、脑钠素 (CHF)BNP))和 C 钠素(CHF)CNP))]以及内皮素(CHF)E)T)等水平也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。显著升高。CHF 病理生理的研究成果带来 了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗 CHF 观念的根本性转变给 中医药治疗 CHF 提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(CHF)ACE)I)和 β-受体阻——活血利水—滞剂是目前 CHF 患者常规治疗使用的 4 类药物，这些药物的作用已经在大规模临 床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对 wistar 心衰模型大鼠 注射活血注射液”，中(CHF)由党参、黄芪 1∶11 组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部 RA、AngⅡ 明 显高于假手术组；活血、益气注射液”，中可以降低心肌局部 RA、AngⅡ 活性，其作用是由于对 心肌局部 RA、AngⅡ 的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节 内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得 中药鹿角方口服液”，中(CHF)由鹿角、补骨脂、淫羊藿、女贞子、沉香等组成)能使心肌 Ang1I 及血 浆 Ang1I 水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素-血管紧张素系统的调节 作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有 积极的治疗意义。徐伟建等选用 Wistar 大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分 为空白组、模型组、保心合剂高/中/低剂量组、西药组、伪手术组，给药 4 周；用放免法观 察保心合剂对心衰大鼠 AngII、IL-6 的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组 AngII 相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命等选择 37 例 CHF 患者 给予康达心口服液”，中治疗，治疗前后测定患者血浆中的 P)RA、AngII、ALD) 含量，同时设 27 例正常人为对照组。结果：CHF 组与对照组比较：P)RA、AngII、ALD) 均有明显升高，差 异有显著性(CHF)P)<0g.0g0g1)。CHF 患者在康达心口服液”，中治疗前后其血浆 P)RA、AngⅡ、ALD) 有明 显降低，差异有显著性(CHF)P)<0g.0g0g1)。结论：CHF 患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(CHF)RAAS)) 活性增高，康达心口服液”，中对 CHF 患者 RAAS) 有抑制作用。邹国辉，刘中勇等中药强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问心合 剂(CHF)制附片 10gg，炙黄芪 20gg，桂枝 10gg，葶苈子 20gg，丹参 20gg，白芍 20gg，茯苓 20gg，泽 兰 10gg，益母草 15g，桃仁 10gg，北山楂 20gg，炙甘草 6g)明显改善患者左心室的舒缩功能， 延缓心室重构并且降低血浆 BNP) 水平.是一种治疗 CHF 安全有效的中药制剂。 综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、 多靶向、副作用小的特点治疗 CHF 疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和 科研评价。21 世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的 统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无论中医还是西医，都需要我们从更广 更深的领域进行不懈地研究和探索。