牙齿漂白影响正畸托槽粘结论文

【摘要】牙齿漂白与牙齿矫正是口腔美容界的两个主要内容,如何将二者更好地结合应 用已经成为正畸工作者关注的焦点。本文将牙齿漂白及其对正畸托槽粘结强度的影响作一 综述。 【关键词】牙齿漂白正畸托槽粘结粘结强度 洁白整齐的牙齿一直是人们追求的一种时尚。牙齿变色与牙列不齐是口腔美容界的两 大疾病。它们对患者的面容、心理、生活带来诸多不利的影响。随着人民生活水平的提高, 牙齿漂白作为牙变色的常规治疗方法已被大多数患者所接受,同时,通过牙齿矫正获得牙齿及 颜面的美观是改善人民生活质量的前提。因此,临床上经常需要将牙齿漂白技术与托槽粘接 技术相结合使用。 近年来很多学者研究了牙齿漂白技术及正畸托槽粘接技术以及二者的相关关系,本文回 顾了有关牙齿漂白以及对托槽粘接强度的影响方面的资料,对牙齿漂白的漂白机制及其对托 槽粘接强度影响的作用机理作一综述,以期临床上能将二者更好的结合应用。 1 牙齿漂白技术 1.1 常用的漂白方法 牙齿变色是由外源性或内源性的因素所引起。外源性着色是由于外来物质或口腔内的 产色细菌沉积于牙齿表面的菌斑和获得性膜,通常被认为是牙表面的变化。外源性着色通常 可用刮治或打磨的方法去除[1]。内源性变色则是因牙齿实质尤其是牙釉质和牙本质的变色 所致,其因素包括生理性老化、外伤、氟斑牙、四环素变色牙、釉质发育不去等。内源性着 色多用漂白方法进行治疗。漂白方法分为内漂白和外漂白,临床上根据使用方法将外漂白分 为三种:诊室内漂白(in-officebleaching)in-officebleaching))、家庭美白(in-officebleaching)in-homebleaching))、美白牙商品 (in-officebleaching)overthecounter)。 1.1.1 诊室内漂白 是在诊室内,由医生将高浓度的漂白剂(in-officebleaching)30%~35%过氧化氢)置于着色牙的表面,并采用 热、光或激光等激活或促进的方式,来加速漂白过程的方法。诊室内漂白的优点在于无需制 作个别托盘,效果立竿见影,缺点是就诊次数较多,占用医生椅旁时间较长,费用较高。并且有 报道指出漂白后颜色反弹较快。 1.1.2 家庭美白 患者在医生的指导下将药物带回家自己用药的方式,患者只需每天在家将漂白剂放入事 先做好的个别托盘中,夜间睡觉时佩戴 6~8 小时即可,故也称夜间活髓牙漂白 (in-officebleaching)Nig)htg)uardVitalBleaching))。最常用的漂白剂中 CP 的浓度为 l0%~22%,视患者对药物的敏 感程度而定。 家庭漂白应用起来非常方便,患者可以独自在家中完成,大大减少了医生的椅旁时间,同 时也降低了治疗费用。其缺点是治疗周期较长,需制作个别托盘。 1.1.3 美白牙商品 由病人通过药店、商场和互联网购买到美白牙商品后自行漂白,漂白全过程均无医生知 道。这些商品包括美白牙膏、洁白牙贴、漂白涂膜/凝胶、冲牙器等。 1.2 漂白剂的作用机制 目前所用的漂白剂主要是一些过氧化物,他们在金属、光、热存在时分解,产生 OH 或 HOO,二者含有不对称电子,非常不稳定,易与其它原子结合成分子,它们切断着色牙内有机成 份中未饱和的二价键(in-officebleaching)着色分子锁)并与之结合,经过氧化、分解,形成低分子的无色物质,进一 步反应可形成二氧化碳和水。目前,诊室内使用的漂白药物多为高浓度的双氧水,而市面上所 出售的家庭用的漂白剂多为 10%左右的过氧化脲。 漂白剂是如何起到牙漂白作用的,目前主要有两种学说:隐藏学说及渗透学说。隐藏学说 是指双氧水不能渗透到牙齿深部,而是将牙齿表面的有机成份及水的含量发生变化而导致表 面色泽及屈光率发生变化,内部的颜色变得不十分明显而已。渗透学说是指在四环素牙的漂 白过程中,药物经牙釉质中富含有机质的釉小柱直接渗透到牙本质内发挥漂白作用[2]。根据 研究结果,两种学说在漂白中都起到一定的作用,只是由于药物种类不同、使用方法不同、药 物浓度不同发挥的作用不同。诊室内漂白通常使用高浓度的双氧水,并且用激光照射,这样的 话,自由基在短时间内大量产生,牙釉质表层的光学特性大大地改变,因此隐藏学说占主导地 位。由于药物作用时间短,渗透作用小,短时间内颜色易恢复。而家庭内漂白法是长时间地使 用低浓度的过氧化脲,过氧化脲缓慢地渗透到牙齿深部,自由基分解有机质,尿素则分解蛋白 质,这实际上是渗透学说原理[3]。 2 牙齿漂白对正畸托槽粘结强度的影响及机制 漂白剂在美白牙齿的同时,对釉质表面结构和成分的影响仍具有争议性。同时,国内外很 多学者也做了各方面的研究来探讨牙齿漂白后是否会影响釉质对托槽的粘结性能。 Bishara[4]等通过用 10%过氧化脲漂白一周后对釉质即刻粘结发现漂白后釉质的即刻粘结 强度没有明显影响。Uysal[5]则用 35%过氧化氢漂白后即刻粘结和一月后粘结,测试发现复 合树脂釉质粘结强度与对照组无显着差异。然而,大多数的研究结果证明漂白对釉质的粘结 强度有影响。Hakan[6]等报道了 35%过氧化氢漂白后釉质即刻粘结强度从 15MPa 降至 10MPa,他们认为漂白后即刻粘结会引起粘结强度显着下降。Dasilva[7]等用 10%过氧化脲 漂白后粘结,发现与对照组相比其釉质的粘结强度大大降低。Vittorio[8]等研究发现漂白后即 刻粘结和漂白后一周粘结都会引起粘结强度的显着下降。 漂白剂影响釉质粘结强度的机制目前尚不清楚,很多研究结果显示粘结强度降低的主要 原因在于漂白结束后釉质表面存在残留的过氧化氢或氧,它干扰了粘结系统和修复材料的聚 合[9],Noureldin[10]等观察到漂白后树脂突的数量减少,树脂突细碎短小,提示可能存在某些 抑制树脂聚合的作用。漂白后釉质表面的结构和成分的改变与粘结强度降低也有关,过氧化 物与釉质表面有机物发生反应会使釉质表面结构发生改变。Josey[11]等研究了漂白后釉质 表面形态学变化及釉质对复合树脂粘结强度的变化后发现漂白后 24 小时釉质表面矿物质丢 失最为明显,而这一现象将持续 12 周,同时扫描电镜结果显示漂白后的釉质表面结构发生明 显的变化。另外也有研究显示 Ca 的丢失、显微硬度的降低及有机物的变化也与粘结强度 的降低有关。Montalvan[12]等报道了漂白后 24 小时釉质表面结构发生改变,裂隙强度也发 生改变,树脂浸润入釉质表面减少,从而引起釉质粘结强度的降低。Kum[13]等的研究也证实 了以上 2 个观点,他们通过扫描电镜结果显示漂白后粘结强度的降低与树脂突的变化及其与 釉质的接触面的改变有关。 因此很多学者做了大量的研究探讨如何避免漂白后釉质粘结强度降低给临床带来的不 利影响。认为残留的漂白剂与粘结强度降低有关的学者认为可使用某些化学剂处理釉质表 面或者在粘结前应先打磨釉质表面以减少残留的漂白剂。Bulut[14]等推荐用 10%维生素 C 钠——种抗氧化剂来处理漂白后的釉质表面——种抗氧化剂来处理漂白后的釉质表面,这可使得漂白后的即刻粘结获得足够的粘结强 度。与此相一致的是 Turkun[15]研究显示漂白后进行 10 分钟的抗氧化处理是有效的。然而 最普遍的观点认为应延迟粘结,因为一些研究结果显示漂白后釉质粘结强度的降低是暂时的, 他们提示延迟粘结时间,釉质粘结强度会有所恢复,但具体恢复时间有从 24 小时到 4 周的不 同报道。Cavalli[16]等研究认为,延长粘结操作 3 周后,粘结强度会恢复到无漂白处理的牙齿 粘结强度水平。孙翔[17]等与 Shinohara[18]等的研究发现漂白后延迟约 2 周,粘结强度会恢 复到未漂白前的水平。Bulut[14]等实验则建议漂白后延迟 1 周进行粘结操作。这些恢复时 间的差异可以被样本储存的时间和递质的不同来解释。在延迟粘结的过程中,也许某些储存 递质有助于牙齿表面或内部残留氧化物的发酵和降解,从而减少和消除影响粘结强度的不利 因素。 3 总结与展望 过氧化物作为漂白剂的主要成分,在美白牙齿的同时也影响着釉质的粘结强度,而釉质的 粘结强度的变化与正畸托槽粘结这一临床操作步骤密切相关。因此,如何合理科学地使用漂 白剂、如何将牙齿漂白与牙齿矫正合理地联合应用以达到理想的口腔美容效果还有待进一 步探讨。 摘要:甘草是我国着名的传统中药,通经脉,利血气,清热解毒,具有降血脂、抗癌、抗干扰 素诱生剂及增强细胞免疫调节等多种药理活性。现代药理学研究表明,甘草酸是甘草中的主 要活性成分,具有显着的肾上腺皮质激素样作用,可用于人体抗衰老、抗炎、降压、增强肌体 免疫力、提高生理机能、抑制癌细胞生长等,临床上的应用表明了确实的疗效。本文对甘草 酸丰富的药理作用及机制研究进行了综述。 关键词甘草酸药理作用机制研究进展 甘草为多年生草本植物甘草 Glycyrrhizaurlensis 的根及根茎,性味甘平,归心、肺、脾、 胃经,为我国着名的大宗常用中药材和工业原料,国内、国际市场需求量都很大,为临床上最 为常用的中草药之一。甘草具有补脾益气、润肺止咳、通经脉,利血气,清热解毒,止血祛痰 润肺的功效,广泛地被用丁保肝、降血脂、抗癌、抗干扰素诱生剂及增强细胞免疫调节等方 面。现代科学研究表明,甘草中含有 100 多种有效化学成分,其中以甘草甜素、甘草次酸、 甘草苷元和甘草多糖为主。甘草酸(in-officebleaching)GlycyrrhizicAcid,GA)是一个最重要的甘草甜素类化合物, 有显着的肾上腺皮质激素样作用,可用丁人体抗衰老、抗炎、降压、增强肌体免疫力、提高 生理机能、抑制癌细胞生长等,它以 18-H 的两种差向异构体存在(in-officebleaching)α 体和 β 体),两者均具有一 定的生理活性,如甘草酸_铵(in-officebleaching)甘利欣)为 α 体制剂,具有明显的降酶、抗炎和保肝作用;而强力 宁和复方甘草甜素则为 β 体制剂。甘草酸在临床上的应用表明了其确实的疗效,本文就近年 来对甘草酸丰富的药理作用及机制研究进行了综述。 1 抗肿瘤作用 体内外抗肿瘤药理模型的研究中,GA 对不同肿瘤细胞株均显示了较强的细胞毒作用,通 过致细胞变异及诱导细胞凋亡等多种机制,抑制肿瘤细胞增殖,发挥细胞毒作用。利用细胞胞 质溶胶混悬培养液以及完整的结肠细胞培养物两种模型体系研究后发现,GA 通过抑制人体 结肠肿瘤细胞中 N-乙酰基转移酶活性和 DNA-2 氨基芴的内敛可产生抗该肿瘤株增值的药 理作用,显着降低乙酰转移酶类在人体结肠肿瘤细胞清除系统的 Km 和 Vmax 的有效值[1],在 亚细胞毒性浓度时,显着性抑制芳香胺 N-乙基酰转移酶在人体结肠肿瘤细胞瘤株(in-officebleaching)colo205) 的活性,且这一抑制作用呈现出剂量依赖性。同时,DNA-2-氨基芴内敛结构也受到了有效的 抑制。该研究首次阐明 GA 通过抑制乙酰转移酶活性和 DNA 加合物生成来抑制肿瘤的恶化, 为临床上 GA 的应用提供厂新的思路。另外,GA 可通过刺激黑色素瘤细胞 B16 所含的黑色 素生成,加速肿瘤细胞的“老化”。GA 可剂量依赖性增加酪氨酸酶的表达信使 RNA(in-officebleaching)mRNA)在 细胞间质中的水平,进而提高蛋白质、酶活性、黑色素含量。研究过程中还发现,GA 能增加 络氨酸酶依赖性蛋白质-2(in-officebleaching)tyrosinasc-rclatcdprotcin-2,TRP-2)的 mRNA 的表达,对 TRP-1 却 无显着影响,说明 GA 在有效浓度范围内无细胞毒性,因此在无毒性浓度内等量使用 GA 对正 常黑色素生成无影响,以上结论表明 GA 通过转录激活机制进而诱导刺激黑素产生,发挥抗黑 色素瘤的作用[2]。 GA 的抗肿瘤药理作用是多样的,CHUNG 等进行系统的研究后,得出的构效关系结论为 进一步以 GA 前体结构开发新药物提供丁思路:①GAGA 能减灭细胞癌变刺激物(in-officebleaching)如乙醇、丙酮、 醋氨酚、CCl4 等)活化:酶学测定,通过抑制肝微粒体细胞色素 P450(in-officebleaching)CYPlA,)活性减少前致 癌物的活化,GA 具有化学性防癌的作用,可对抗四氯化碳、半乳糖胺及丙烯基甲酸盐等化学 物质所致肝细胞癌变性损伤。α 构型既抑制“增毒”的细胞素 P450 同工酶活性,减少致癌物的 代谢活化,又显着诱导口相酶活性,加快毒物和致癌物的排泄。α 和 β 构型 GA 的抗癌变和急 毒实验比较研究显示,α 体抗 D-氨基半乳糖肝损害作用优于 β 体。α 体分子结构与泼尼松相 似,易与类固醇激素的靶细胞受休结合,抗癌变作用也大于 β 体。研究还表明,两者均可通过 调节免疫功能达到抑制、阻碍杆细胞癌变的作用,并且 α 体比 β 体作用更强[3]。② GA 在体 内可被葡萄糖醛酸酶水解成为甘草次酸和葡萄糖醛酸,前者有较强的抗氧化抗细胞毒活性,后 者可与毒物结合而增强解毒功能,使其迅速从尿中排出而降低致癌性有关。③ GA 有抑制肿 瘤细胞生成的作用,很可能是变异细胞的增殖受到抑制,进而限制肿瘤细胞的增长。④ GA 可 直接作用于肝细胞,拮抗肝糖原的蓄积作用,加快毒物和致癌物的排泄。另外 GA 的三萜糖甘 在小鼠肝线立体中能诱导渗透性的跃迁使薄膜电位消失、吡啶核甘酸氧化、细胞色素释放 和吞噬诱导作用产生因子,从而达到抗肿瘤的作用[4-6]。 2 抗病毒作用 病毒影响着人们的健康和日常生活,严重地甚至能夺取生命。经过药理学研究,GA 作为 甘草中的主要抗病毒有效化学成分,抗病毒作用显着[7-13]。GA 可明显减轻肝细胞脂肪变及 坏死,减轻肝细胞间质炎症反应,抑制肝细胞纤维增生以及促进肝细胞再生等,且副作用少,是 一种治疗乙型肝炎值得重视与推广的药物。在对乙肝表面抗原表达的人肝细胞癌细胞系 PLC/RRF/S’的研究中,发现甘草酸可以抑制异免疫体抗原(in-officebleaching)I-IBsAg))向细胞外分泌,并且具有 剂量相关性。通过阻碍唾液酸的补充,GA 抑制 T-msAg) 的表达,从而抑制肝细胞被以乙型肝 炎病毒破坏,改善了慢性乙肝患者肝功能障碍,增强和改善对 IBsAg) 的抑制及 I-IBV 的免疫状 况。深入研究 GA 抗病毒的作用机制,主要可以被划分为 2 种类型:①GA 通过抑制病毒 DNA 复 制产生抗病毒作用。据文献报道,GA 能剂量依赖性地有效地对抗二重感染拉古细胞 (in-officebleaching)Raiicells)中 EB 病毒(in-officebleaching)Epstcin-Barrvirus)的复制。病毒抑制和细胞生长抑制的 IC50 分别是 0.04 和 4.8mmol?L-1,选择性指数高达到了 120,显着地抗病毒同时都正常细胞毒性很低。 GA 不影响 EBV 病毒对于细胞表面的吸附,也不使其微粒物钝化,只是干扰 EBV 向细胞内的 穿透,阻断进一步的复制循环。所以,GA 代表一种新的抗 EBV 化合物的作用方式,不同于核 苷类似物抑制病毒 DNA 多聚酶的方法[8]。② GA 可抑制黄曲霉毒素-B(in-officebleaching)AflatoxinB1,AFB1) 在细胞内成活力从而减少其在肝细胞瘤细胞中的毒性[1]。AFB1 有强烈的腐蚀氧化应激性, 能强烈地诱导受到细胞发生癌变。研究表叫,在人体的肝癌细胞系(in-officebleaching)HepG2)中,GA 能降低 AFB1 的细胞毒性,增加在细胞后处理过程中谷胱甘肽 s-转移酶活性,表现出对抗性的保护作 用,且这种保护效应能抑制肝毒素代谢活化,对于化学诱导细胞癌变性具有显着的保护作用。 80 年代,日本学者首次报道了 GA 抗艾滋病病毒 HIV 的作用,曾引起轰动。艾滋病病毒 HIV 感染者的治疗原则是阻止病毒增殖和增强机体免疫力。实验证明 GA 可明显抑制 HIV 增殖,并具有免疫激活作用。1.23mg)?ml-1 浓度下即可对 HIV 增殖抑制率达到 50%,但抑制 HIV 感染的有效浓度高,范围狭窄,若要维持其在血液中的有效浓度,须持续人量给药。 Watanbe 等给小鼠感染 HIV 病毒制成艾滋病模型后,观察了 GA 治疗效果,发现治疗后的小 鼠存活期明显延长,并且这些小鼠脾、淋巴结肿大被明显抑制;对肛细胞、脾细胞和淋巴细胞 进行培养后,发现它们的增殖能力增强。GA 临床用于治疗艾滋病患者已收到一定效果,虽还 有待于进一步观察,但甘草已被称为战胜 AUDS 病的“仙草”[13]。 GA 以其显着的抗病毒效果以及丰富、独特的抗病毒机制,将在抗病毒的临床应用领域 发挥越来越重要的作用。 3 抗血清作用 近年专家们又发现 GA 可以治疗血液疾病的物质,为人类疾病的治疗提供了又一新的途 径。GA 可显着性减少妇女血液中睾酮的含量,口服 GA 后,血清中的浓度睾酮浓度减少,其机 制是干扰促成睾酮向雄烯二酮转变的 17β-羟基类固醇脱氢酶 (in-officebleaching)hydroxysteroiddehydrog)enase,HSD)活性,且这种增强呈显着的递进式[14]。在治疗哈斯氏 疾病时,GA 可导致肾上腺皮质激素-氢化可的松的增加,但其抗血清的作用仍不容小视:研究 表明:GA 在 22-26 岁的健康妇女的黄体期周期中对雄性激素的新陈代谢有影响。口服给予 GA300mg)?d-1,且不使用其他药物方法时,血清肾素活性、血清肾上腺素、性激素,醛固酮和 氢化可的松含量均发生了较大的变化:总的血清睾丸酮第一个月从(in-officebleaching)27.8±8.2)增加到 (in-officebleaching)19.0±9.4),第二个月的治疗开始显现显着性的差异(in-officebleaching)P<0.05),为(in-officebleaching)17.5±6.4)ng)?dL-1,停药后, 雄烯二酮,黄体素和 LH 水平都不同程度的恢复;血浆肾素活性和醛固酮在治疗期间被抑制,血 压和氢化可的松没有变化。由此可以得出结论,GA 可通过阻断 17-HSD 和 17-20 分解酶的 活性减少血清睾丸酮[15]。同时,GA 能有效的抑制 3α,20β-HSD,直接抑制酶作用结合物的 竞争性拮抗作用,抑制 11β-HSD 和 15-羟前列腺素脱氢酶发挥抗血清的活性[16]。此抗血清 机理具有以下特点:极性更低,吸收更好;体内分布更合理,肝脏靶向性更强;抗炎作用更强;对 肾 11-β-羟基类固醇脱氢酶抑制更弱,不良反应更小;毒性更低,因而在临床上 GA 的抗血清应 用越来越广泛。 4 免疫调节作用 GA 具有非特异性免疫调节作用,其主要是增强细胞免疫作用,可增强 MNnψ 吞噬功能, 消除抑制性 Mψ 的抑制活性,还可选择性地增强辅助性 T 淋巴细胞的增殖能力和活性。近年 来有研究发现,在小鼠免疫系统腹膜内使用 GA 后白细胞总数(in-officebleaching)WBC)计量增加了 5 倍。当使 用熊果酸、齐墩果酸等药物对动物治疗时最大白细胞总数只能持续 6 天,而使用 GA 尉动物 治疗时最大白细胞数可持续 9 天以上。熊果酸、齐墩果酸对动物使用后 WBC 总数的白分 增加量分别为 91.48±4.6%,135.75±6.4%,而使用 GA 后 WBC 总数增加量为 114.9±18%。 骨髓细胞和 α-酯酶阳性细胞在用 GA 后也有增加,GA 与抗原作用可增加脾内特异性抗体滴 度和空斑形成细胞,显着抑制迟发型超敏反应(in-officebleaching)DTH)。以上结果表明 GA 等对机体的免疫调 节活性有影响[17]。 5 其他药理作用 抗炎,抗菌作用:GA 具有皮质激素样抗炎抗菌作用,能够抑制磷酯酶 A 活性,阻止组胺等 活性物质的释放,降低活性因子的反应性以厦抑制抗体生成,临床上多用于各种原因引起的上