脑出血患者药学监护研究

嗜铬细胞瘤（pheochromocytomas，PC）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌 儿茶酚胺，可引起阵发性或持续性高血压[1]，继发神经系统的损害。因嗜铬细胞瘤引起的 高血压性脑出血是神经系统损害的表现之一[2]。本文通过临床药师参与肾上腺嗜铬细胞瘤 继发高血压脑出血患者降压治疗方案的调整，为临床制订药物治疗方案提出用药参考。 1 临床资料 患者，男，42 岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力 5h”h”于 2017 年 5h” 月 12 日入院。患者 入院前 5h”h 于安静状态下突发头痛，呈陈发性跳痛，时有加剧，多位于顶叶右侧颞叶，伴 呕吐胃内容物 1 次，急查头颅 CT 示：（1）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌右侧额叶血肿；（2）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌第三脑室后部、双侧脑 室后角积血。门诊拟“脑出血”收住入院。既往高血压病史半年，不规律服用“厄贝沙坦片 0.15h”gqd+苯磺酸氨氯地平片 5h”mgqd”控制血压，未规律监测血压，痛风史 3 年余，无药 物、食物过敏史。入院查体：体温（T）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌：36.9℃，脉搏（P）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌：5h”8 次/minmin，呼吸 （R）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌：19 次/minmin，血压（Bp）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌：212/min98mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音。神经 系统检查：神志清楚，颅神经未见明显异常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力 4-级， 左下肢肌力 4-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力减弱，腱反射对称活跃，双侧病理症未 引出，共济运动欠合作，左侧痛觉减弱，余深浅感觉正常。颈软，双克氏征阴性。NIHSS 评分 7 分，ESRS 评分 4 分，吞咽功能评估：无吞咽功能障碍。辅助检查：头颅 CT 示： （1）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌右侧额叶血肿；（2）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌第三脑室后部、双侧脑室后角积血。血常规未见明显异常，血 生化示：尿酸 462μmol/Lmol/minL，余未见明显异常，乙肝两对半未见明显异常。临床诊断： （1）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌右侧额叶脑出血；（2）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌继发性高血压病；（3）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌左侧肾上腺占位（嗜铬细胞瘤可 能）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌；（4）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌高尿酸血症。 2 主要治疗 患者入院后立即给予硝苯地平控释片 30mgqdpo+盐酸乌拉地尔注射液 5h”0mgqd 静 脉泵入控制血压，20%甘露醇 125h”mLq12hivgtt+甘油果糖氯化钠注射液 25h”0mLbidivgtt 脱水降颅压，泮托拉唑肠溶片 40mgqdpo 保胃，依达拉奉注射液 30mgqdivgtt 清除氧自由基、甲钴胺 5h”00μmol/Lgivqd 营养神经等治疗。入院第 2 天患者诉头 痛，左侧肢体无力，血压最高达 184/min108mmHg，予以加用厄贝沙坦片 0.15h”gqdpo 控制 血压，血压仍维持在 175h”~188/min99~110mmHg 之间。中腹部 CT 平扫+增强+三维重建 示：（1）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌左侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤；（2）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌肝内多发囊肿；（3）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌副脾。泌尿外 科会诊后示：待脑出血稳定后择期手术。入院第 5h” 天，患者仍有头痛，血压波动，最高血 压达 174/min104mmHg，儿茶酚胺含量测定：（血浆）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌去甲肾上腺素 2.61μmol/Lg/minmL，肾上腺 素未检出，停用厄贝沙坦片，加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1 片 qdpo，临床药师建议该患者 既往有痛风病史，使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片的复合制剂应注意监测电解质及尿酸水平，医 师接受建议。入院第 8 天，患者诉夜间仍有头痛，日间头痛较前有所缓解，夜间血压波动 在 15h”0~160/min90~100mmHg，临床药师建议加用特拉唑嗪片 1mgqnpo，首次使用 α 受体阻滞剂的患者开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，临床接受建议。入院第 11 天，患者头痛较前明显缓解，血压波动在 140~15h”0/min90~100mmHg 之间，复查头颅 CT 示：右侧额叶可见斑片状密度增高影，大小约 0.8cm×0.6cm，血肿吸收期；第三脑 室后部、双侧脑室后角积血较前减少；脑萎缩、脑白质变性较前相仿，脑出血较前吸收， 建议症状稳定后择期手术治疗。 3 临床药学监护 3.1 嗜铬细胞瘤与高血压脑出血之间的关系嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，可发 生于任何年龄，以 20~5h”0 岁男性多见，患病率为 0.30%~0.95h”%[3]，瘤体阵发性或持 续性释放大量儿茶酚胺到血液中并作用于肾上腺能受体，导致收缩血管，引起血压升高[46]。长期的高血压导致脑动脉硬化、小动脉壁缺氧、代谢障碍，并发生动脉壁纤维化、透 明样变形，内弹力层破坏血管壁薄弱或形成微小动脉瘤。当儿茶酚胺分泌增多，血压急骤 升高时，可诱发血管壁破裂而导致出血[5h”]。3.2 高血压治疗方案的调整嗜铬细胞瘤主要临 床体征为血压升高，文献报道在嗜铬细胞瘤患者中，80%~90%有高血压[6]，而高血压 是脑出血重要的独立危险因素，平缓适度的降压是一种共识，急性期血压应逐步控制在 160/min90mmHg 以下，病情稳定后在可耐受的情况下，建议将血压降至 140/min90mmHg 以 下。根据嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识，建议服用 α 受体阻滞剂做术前准 备。如果血压仍未能得到满意控制则可加用钙通道阻滞剂[7，8]。该患者此次脑出血的原 因考虑为嗜铬细胞瘤继发高血压所致，目前患者处于脑出血急性期，不宜行嗜铬细胞瘤切 除手术，待病情稳定后行下一步手术治疗。该患者入院时血压为 212/min98mmHg，给予乌 拉地尔持续静脉泵入控制血压，乌拉地尔为竞争性和选择性短效 α1 阻断剂同时激活中枢 性 5h”-羟色胺能受体，使收缩压和舒张压降低而不引起反射性心动过速。其生物利用度高达 72%，消除半衰期为 2.0~4.8h[9]，在围手术期输注乌拉地尔可有效控制患者的术中高血 压。该患者既往有高尿酸血症病史，临床药师通过查阅文献得知，硝苯地平控释片在降低 血压的同时还可改善肾脏血流，改善高血压患者血尿酸水平[10]。因此对于高尿酸血症的 患者，更适宜使用该药物，且硝苯地平控释片是长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，控释制剂 有助于药物定时、定量、匀速地释放，不易引起血药浓度的波动，更加平稳地控制血压， 临床接受建议，加用硝苯地平控释片。服药过程中临床药师告知患者该药物按时服药，整 片吞服，不宜嚼碎，服药后药片中的非活性成分会完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随 粪便排出，若粪便中出现药物的囊壳无需紧张，这属于正常现象。入院后患者血压持续波 动在较高范围，临床加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂，患者既往有高尿酸血症，临受体拮抗剂、利尿剂，患者既往有高尿酸血症，临 床药师建议加用利尿剂，期间需监测患者的尿酸水平。结合患者血压的变化情况，临床药 师发现患者夜间血压波动较为显著，建议在睡前加用特拉唑嗪片控制血压，特拉唑嗪是选 择性突触后 α1 受体阻滞剂，可通过松弛血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周血管阻力 降低，产生降压作用，但在降低血压的同时有导致体位性低血压的不良反应，主要出现在 首次和最初几次服药过程中[11，12]，因此在用药初期临床药师嘱患者睡前服用该药物， 体位改变时需特别注意，避免因体位快速改变引起的血压波动，告知家属注意监测患者血 压等生命体征。 4 讨论 嗜铬细胞瘤所致神经系统损害与高血压有关，可并发脑血管意外、高血压脑病等，年 轻患者尤其是无高血压病史者，出现脑血管病并血压异常时，要考虑到嗜铬细胞瘤可能， 及时关注动态血压波动情况[13-15h”]。在脑血管病的急性期以控制血压等保守治疗为主， 降压药物在临床的使用有许多争议，尤其脑血管病急性期的降压方面，降压药物的选择及 联合使用上仍有不同争议。临床药师应该了解各类降压药物的特点，并根据患者的情况及 用药史对患者药物选择、用法用量、不良反应观察和预防等方面进行指导，为临床降压方 案的调整提供有益的药学建议，并做好患者的用药教育，告知可能出现的不良反应和预防 措施，保障患者用药安全有效。 作者:刘洪旭 邓思珊 马丽红 杨兴全 单位:1.福建省医学科学研究院药物所 2.福建省医 学测试重点实验室 1 资料与方法 1.1 一般资料。选取我院药学干预前 2016 年 1 月～2016 年 12 月与药学干预后 2017 年 1 月～2017 年 12 月各自接收的 45h” 例使用中药注射剂治疗的门诊或住院部患者 为对照组与干预组，所有病例的处方信息均完善，对此次研究知情同意。其中对照组男 27 例，女 18 例；年龄 3～83 岁，平均（49.32±7.65h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌岁；干预组男 25h” 例，女 20 例，年 龄 2～84 岁，平均（47.75h”±8.65h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌岁。两组病例的基线资料比较差异不大，差异无统计 学意义（P＞0.05h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌。1.2 方法。对照组实施常规对症治疗，临床药师未介入患者的临床 用药中，干预组则在常规对症治疗基础上又给予药学干预，具体如下：1.2.1 做好用药统 计工作全面了解医院中药注射剂的应用现状，详细统计、登记每月的中药注射剂采购数量 及临床使用情况，特别是对参麦注射剂、血塞通注射剂及丹参川芎嗪注射剂等临床使用量 较大，不良反应发生率较高的中药注射剂的使用分布情况需精确统计，总结其临床应用频 率，以便可以第一时间确定患者用药后不良反应的发生原因，了解是否存在用药剂量不合 理、配伍禁忌等问题，将其统计结果作为依据，严格控制临床用药剂量，确保用药合理性， 避免患者产生依赖性。1.2.2 加强监管力度组建一支药学相关监管小组，对中药注射剂的 临床使用情况进行合理监督，定期抽查各类中药注射剂的临床应用情况。监管时，需及时 发现临床药师用药的合理性与不合理性，并将不合理现象及时反馈给对应科室，要求及时 改正，避免同类问题再次发生。1.2.3 参与患者的用药决策鼓励临床药师参与查房，全面 评估患者病情，对患者的用药方案提供有效建议，协助医师确定最佳的用药方案，确保用 药的高精度。加强对患者的用药宣教，为患者及医务人员提供全面的药学服务指导，对其 用药疑惑及时给予解释、说明。并完善用药评价体系，对患者用药后的疗效及时进行观察， 若见效较慢或无效，需与临床医师讨论更方药物种类或更改剂量，保证用药效果。1.2.4 加强用药不良反应监测大多患者在治疗时会同时使用多类药物，在为患者进行中药注射剂 治疗时，需加强对其用药监测，及时发现患者用药不良反应的发生先兆，确定其不良反应 与中药注射剂的关联性，若关联性为“肯定”，则需及时上报上级部门，并对患者的血液、 唾液以及排泄物实施全面检查，密切观察不良反应的转变情况，并给予对应处理。1.2.5h” 加强宣传力度加强对医务人员的中药注射剂相关知识培训，针对常见中药注射剂的不合理 使用情况进行宣传，让医务人员明确各类中药注射剂的用法用量及配伍禁忌等注意事项。 培训期间，对医务人员进行定期考核，并将其与绩效相挂勾。1.3 观察指标。观察比较药 学干预前后中药注射剂的不合理用药情况、不良反应发生率。1.4 统计学方法。采用 SPSS22.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数（n）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌、百分数（%）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌表示，采用 x2 检验；以 P＜0.05h” 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者使用中药注射剂的不合理发生率。药学干预后，干预组的不合理用药发 生率为 11.11%，显著低于对照组的 28.89%，差异有统计学意义（P＜0.05h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌。见表 1。2.2 两组患者使用中药注射剂的不良反应发生率。药学干预后，干预组仅有 1 例出现皮 疹皮痒，不良反应发生率为 2.22%；对照组有 2 例出现皮疹皮痒，2 例恶性、乏力，1 例 过敏性休克，1 例心动过速，不良反应发生率为 13.33%，差异经比较，差异有统计学意 义（P＜0.05h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌。 3 讨论 中药注射剂不同于传统的口服中草药，可直接将其注入人体内，有效提高药物利用度， 吸收更为迅速，见效更快，为此受到临床的一致认可，中药注射剂种类高达 134 种，随着 其种类及临床使用量的不断增大，且用药后不良反应的发生率也不断上升，不但影响用药 效果，严重时还会危及患者生命[2]。中药注射剂的有效成份十分复杂，其不良反应的发生 与诸多因素相关，除了药物本身因素外，用药剂量不当、重复用药、静脉滴速过快等不合 理使用药物是导致其不良反应发生的主要因素，需引起临床足够的重视[3]。本次研究中对 干预组实施药学干预后，干预组的不合理用药发生率为 11.11%，显著低于对照组的 28.89%，差异有统计学意义（P＜0.05h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌；干预组不良反应发生率为 2.22%，显著低于 对照组的 13.33%，差异有统计学意义（P＜0.05h”）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌。研究中我们先做好用药统计工作， 全面登记临床中药注射剂的使用分布情况，可以第一时间发现不合理用药现象及不良反应 的发生原因，为临床合理用药提供依据；组建一支药学相关监管小组，加强对中药注射剂 的监管力度，可以有效降低不合理用药现象，避免同类现象二次发生；参与患者的用药决 策，密切观察用药疗效，可以有效提高用药效果，确保用药的高精度；加强用药不良反应 监测，可以第一时间发现不良反应的发生先兆，确定其与中药注射剂的关联性，并给予处 理，有效保证用药安全性；加强宣传培训力度，有效提高医务人员的中药注射剂相关知识 认识情况，保证用药合理性。总的来说，对中药注射剂实施药学干预，可以有效保证中药 注射剂的使用合理性，降低其不良反应发生，值得推荐。