【医学论文】医疗责任保险体制现状浅析

前 言

目前，医疗责任保险作为医学领域的一种职业保险，已经逐渐在全国各级医疗机构以及社会各界引起一定的关注。在近几年医疗纠纷明显增多、医疗机构赔付金额不断增加的情况下，医疗责任保险更被期待成为缓解医患矛盾和分担医疗责任风险的一剂良方。

但是我国医疗责任保险是近几年发展起来的，目前尚处于萌芽阶段，医疗责任保险体制不够完善，医院投保热情不高。保险公司同样缺乏开发医疗责任保险热情，即使已开展该项业务的保险公司，对医院不同专业的风险程度、医务人员的业绩、医院的信誉、医院的质量管理和安全医疗管理等相关因素了解不深，也不可能完全了解，更无经验积累。同时由于我国地域广大，各地对医疗责任赔偿的幅度差异十分巨大，因此，保险公司或医院对投保额往往难以客观确认。与国际先进水平相比，我国在开展医疗责任保险过程中存在不少困难与问题。如何建立我国完善的医疗保险体制是当今医疗领域亟需解决的问题，甚至是整个社会关注的问题，也是本文的研究意义所在。

一、医疗责任保险的概念解析

医疗责任保险是职业责任保险的一种，在西方国家称为医疗过失责任保险或专家责任保险，在我国台湾称为医师责任保险，在我国大陆又称之为医疗职业责任保险或医师职务责任保险，是指医疗机构及其医务人员与保险公司订立医疗责任保险合同，医疗机构及其医务人员在执业过程中，因为疏忽、过失,违反其业务上应尽的责任，直接导致病人病情加剧、伤残或死亡，依法应由其承担经济赔偿责任，在保险期间内由承保该业务的保险公司负赔偿责任的保险。近年来，消费者对医疗和药品的投诉呈上升趋势。除医疗事故外，因因医方提供的设备、技术、药品、服务等引起的医疗纠纷也大量增加，成为消费者投诉的十大热点之一。医疗纠纷的争议赔偿金额也大幅度提高，医院每年要为处理医疗纠纷投入大量的人力、财力、物力，这给医疗机构造成了很重要的财务负担，不利于医疗技术的创新和医疗水平的提高。此外，医生面临的来自患者报复的压力，更使得原来一些原来做起来游刃有余的手术，现在无人问津。防卫医疗的不正常现象在新形式下悄然抬头，阻碍了医疗卫生事业的健康发展。而从患者角度讲，医务人员医疗行为的缩手缩脚更是直接对其生命安全构成威胁，医患矛盾的化解不得法，也使患者的权益无从保护。

另一方面，不但在我国，即使是在发达国家临床误诊率都达30%左右，某些疑难病例的误诊率更是达到了40%以上。误诊率高主要是因为生物医学还处在经验阶段，但并不必然引起医疗纠纷。然而由于医患双方的医疗信息严重不对称，患者处于对医务人员的"盲从"位置，一旦出现医疗结果与医疗预期存在较大差异时，纠纷就有可能发生。当然也有很多时候，本身不是医生过错造成患者病情恶化乃至死亡，患者家属却借题发挥，要求医院或医生给予赔偿甚至对医务人员大打出手。为了缓解和解决由此产生的医患关系紧张和医务人员经济和心理负担的问题，有必要在医疗行业中引入责任保险制度。

二、我国医疗责任保险体制现状浅析

医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪 80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了"医疗责任保险"；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。该保险推出已有很长一段时间了，但是投保并不踊跃，存在不少障碍。

（二）医疗机构对于现行医疗责任保险的认识

1.医疗责任保险保费偏高而赔付额过低

虽然近年来各医院的医疗纠纷的数量呈上升趋势，但被认定为医疗事故的比例较低，经法院判决的也是少数，大部分是经调解解决的。保险公司对调解解决的赔偿数额限制较严，且赔偿数额低。目前，各地多数医疗责任保险条款都规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿额，中国人民保险公司制订的医疗责任保险合同规定，医疗责任每人赔偿限额为30万元，累计赔偿限额根据病床数为30万元～300万元不等，如果发生大额赔偿，仍要医院自己承担限额以上部分。医院投保的初衷，是希望发生医疗损害赔偿费用后，保险公司能够全额承担赔偿，以解决无法预测的赔偿风险。目前的赔付相对于医院的实际赔偿额而言，医疗责任保险的赔偿限额较低，医疗责任保险起不到风险保障的作用。 保险公司的限额做法，使部分医院认为买与不买保险差异不大，医院每年用于买保险的费用也足够支付赔偿费用，且自行支配方便。尽管医院买了保险，不是医疗事故的部分仍得不到保险赔付，而医院80％的医疗纠纷是采用调解方式解决，可能花费更大，且还要与保险公司协调，反而多了一个博弈对象。

2.医院没有真正从医疗纠纷中解脱出来

许多医院希望，一旦发生医疗纠纷，患者或家属就找保险公司要求理赔，不要找医院纠缠。但实践中，虽然有一部分患者去了保险公司，但大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人，即使医院参加了医疗责任保险，患者还是要到医院来讨说法，医院仍然无法摆脱面对患者打闹的局面。虽然保险条款规定必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜，但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理，医院还需花很大精力来协调。同时，繁琐的保险和索赔手续，使医院感到投保后的工作不少于有时甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。 因此，医疗责任保险的引入，并没有充分体现出其风险管理功能，医疗机构并未从医疗纠纷中脱身出来。

3.医疗机构和医务人员的风险意识不够，不能理解保险大数法则和经营原则

这有两方面的原因：一是因为医疗机构尚无法完全从医疗纠纷中摆脱出来，因此认为医疗责任保险没有发挥应有的作用；二是不少医疗机构和医务人员对保险原则存在误解，在保费超过赔款的情况下，会认为从经济效益角度看投保医疗责任险不合理，不划算，对投保的积极性不高。

（二）保险公司对现行医疗责任保险的认识

1.缺乏公正合理的医疗事故鉴定机构

医疗事故鉴定结论是确定医疗损害赔偿责任的基础，新《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》中关于医疗事故技术鉴定的相关规定较之旧《医疗事故处理办法》有了很大的进步。但随着实践的不断深入,发现现行鉴定制度存在医疗事故技术鉴定的组织者尚未真正的独立、鉴定组成人员实质没有改变、专家回避制度操作性差、对医疗事故鉴定机构缺乏必要的监督、缺乏对鉴定人责任追究制度等,这一切都说明我国亟待建立一个公正合理的医疗事故鉴定机构。

2.缺乏核保、理赔方面专业化的人才

医疗责任保险产品的技术含量较高，要求相关从业人员具备一定的法律、医疗、风险管理等知识结构。目前，保险公司缺少这样的专业化人才，尤其是在核保、理赔方面，造成了核保、理赔方面存在种种不尽如人意的地方，无法为医疗机构和患者提供满意的保险服务。

3.保险费计取难以保证其运营成本及合理利润

商业保险公司是企业单位，其企业性质决定必须有经营成本核算和利润需求，还有国家税收。承担医疗事故责任保险，保险公司认为其收取的保费中只有50％可用于支付赔偿费。参保的医院越少，保险公司的运营成本相对较高，更难以保证合理的利润。

三、我国医疗责任保险体制的展望

（一）以医疗机构为试点进行改革

1.提高医疗责任保险条款中最高额赔偿金的上限，逐步取消最高额赔偿制度

目前，各保险公司都有关于医疗责任保险的最高额赔偿金限制，这不能有效的缓解医疗机构可能面临的巨额医疗损害赔偿风险。如果实施强制保险制度，各医疗机构及其医务人员都购买医疗责任保险，那么保险公司就有能力承担更大的损害赔偿数额，相应的，最高额赔偿金的上限就会提高。这就进一步降低了医疗机构及其医务人员的执业风险。目前我国深圳市实施的医疗责任保险制度不实行最高额赔偿限制，对患者的赔偿数额没有上限。但是我国大部分省市地区实行的医疗责任保险制度还是规定了最高额赔偿金额，也许随着《保险法》及医疗责任保险法律法规的完善，医疗责任保险的最高额赔偿制度会逐步取消。

2.仿照"交强险"实行强制性医疗责任保险

如同出租车肇事一样，无论是否存在医务人员的过失，医疗行业的风险是不可避免的。世界上许多国家实行强制性医疗责任保险，如果医师没有投保，就不能执业。因此，为了切实保障人民群众的利益，使其在发生医疗纠纷受到损害后能够得到相应的赔偿，国家应该在医疗责任保险的开展过程中出台相关的法律，规定所有医疗机构，无论营利性还是非营利性都必须强制投保，医疗责任保险的强制性有助于该险种的良性发展。实行强制性医疗责任保险后，消除了患者对投保的医疗机构的技术水平和责任心的怀疑，消除了向投保的医疗机构索赔更容易的心理，医疗机构不用再担心投保后对自己信誉的影响。这样有利于医院真正从医疗纠纷中解脱出来。

3.政府部门应加强对医疗责任保险的宣传，为医疗责任保险的发展创造良好的社会环境和政策环境

在医疗责任保险发展的初级阶段，利用行政力量推动其发展是必不可少的措施。政府部门的意见具有权威性和指导性，能够加强医疗机构、医务人员对医疗责任保险的认识。加强对医疗机构的宣传教育，让其认识到医疗责任险对其风险分担有重要的意义，在理沦和实践上为医疗责任险的推广创造良好的社会环境。政府还应采取措施引导医疗责任保险的发展，以培育和发展医疗责任保险市场，逐渐形成"出了纠纷不找医院找鉴定机构、鉴定不服找法院、赔偿找保险公司"的良性运转机制。

4.保险经营不以盈利为目的，差额财政补，最终实现全社会承担医疗风险

由于医疗行业高风险性具有社会容许性，而且医疗机构及其医务人员的目的及责任就是治病救人、保障人民身体健康，满足人类的安全需要，属于社会福利的范畴。因此，医疗行业的高风险应由全社会来承担，国家必须给予财政补贴，保险公司经营不应以盈利为目的，而应以维护正常的医疗秩序为目标，其收到的保费应包括部分：医疗机构、医生上缴保费和国家补贴，这样才能达到全社会承担医疗风险的目的。

（二）以保险公司为试点进行改革

1．仿照"交强险"建立第三方医疗纠纷鉴定机构

医疗事故的鉴定是困扰医疗责任保险发展又一严重障碍，就像交通事故出现后，由交警队认定事故责任一样，应建立独立于医疗机构、保险公司之外隶属于政府的第三方医疗纠纷鉴定机构。该机构由医学专家、法律专家和保险专家等组成，依据国家相关专业知识、法律、法规对医疗纠纷进行检验、鉴定、评估，出具合理、公正、科学的结论，医疗机构只负责对患方的初步接待及物证等有关材料的提供，使医院从复杂的医疗纠纷程序中解脱出来，而且由于第三方医疗纠纷鉴定机构的独立性，患者、保险公司与医疗机构不必担心其结果的公正性，患者认可鉴定结果，保险公司可安心理赔。

2．加强复合型人才的培养

医疗责任险是一种专业性很强的险种，急需一批兼通医学、法学和金融保险的人才，所以我国应在医学院校开设相关专业，进行系统培养，为医疗责任保险输送合格人才。

3．行业协会设立医疗责任保险基金　

商业保险公司在运作中必然有成本的核算和利润的追求以满足自身发展的需要，收取的保费不可能全部用于理赔，"国外已出现由于赔偿金额巨大而导致保险公司破产的报道"设想如果我们的医院管理协会、医师协会等行业协会联合设立医疗责任赔偿基金，则有可能弥补保险公司力所不及的赔偿金额，这也应该是一种长效的，有利于保险公司、医疗机构及其人员和患者的方式。具体地，基金的来源可由医疗机构和医务人员个人按照医院级别、床位数量、年均手术次数等标准交纳，还可接受社会的赞助。"现在我国的地方医疗协会较为健全，没有利润的要求和大成本的消耗，可以增加可支配的赔偿金额，同时通过基金的管理，可以增强医疗机构和医务人员的自律性,提高医院的服务质量和业务水平"

结 语

医疗责任保险虽然在我国的发展不尽如人意，但是如通过强制性保险、第三方认证、差额财政补贴、完善医疗意外险等方法进行彻底的改革，医疗责任保险将会得到完善和发展，从而防范和降低医疗行业的风险，保护广大患者的利益、维护正常的医疗秩序，促进医疗卫生事业的发展。