经济学论文：新制度经济学视角下保险理赔难的原因与对策研究

 《中国保监会办公厅关于2012年保险消费者投诉情况的通报》（保监厅函[2013]27号）中指出，2012年保监会共接收保险消费者有效投诉件16 087件，同比增长205.78%，反映有效投诉事项共17 365个，同比增长195.98%。其中关于财产保险理赔/给付纠纷的占产险公司合同纠纷投诉总量的80.46%，位居第一；人身险理赔/给付纠纷则增幅第二，同比增长234.76%，占26.09%。显然"理赔难"已经成为消费者投诉一个重点，而且呈现不断上升的趋势。不但损害了投保人或被保险人的利益，引发了消费者的极大忧虑，而且这种不完善的保险理赔制度在一定程度上会制约中国保险业的发展。本文主要从制度经济学的角度来探讨保险理赔难问题的原因并提出相关的对策建议。 

　　一、当前中国保险理赔制度缺陷分析 
（一）保险理赔制度存在机会主义行为倾向 
新制度经济学认为制度是一个特定群体内部得以确立并实施的行为规则；这套行为规则抑制着个人可能出现的机会主义行为，使人的行为变得较可预见。其代表人物威廉姆森则认为机会主义是指人们借助于不正当手段谋取自身利益的行为倾向。在现实的制度环境中，经济学人在利益最大化行为动机的驱使下，利用信息的不对称及正交易费用等的客观经济现实，以违背对未来行动的承诺等不合法手段来获得自身利益。 
中国《保险法》第24条规定"保险人对被保险人或受益人的赔偿或给付请求要及时作出核定"，在实际操作中容易导致保险人的机会主义行为倾向。对保险人"及时作出核定"是一个模糊概念，而没有从法律上对核定的时间做出明确规定，保险人会在信息不对称的情况下或者正交易费用较高（比如花费大量的人力、物力、财力勘查现场等）的情形下，故意拖延核定的时间，造成"理赔难"的事实。第26条规定"保险人应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付"，其可操作性较弱，保险人完全可以以不属于保险责任或存在保险欺诈等借口对最低的赔偿数额不予确定，从而导致该条规定在实务中无法适用。第139条规定"拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务进行财产处罚或刑事处罚"，但是监管机构与保险公司的关系盘根错结，现实中真正因为理赔纠纷而被处罚的保险人和工作人员几乎没有，根据保监会《保险消费者投诉情况的通报》显示，2012年各保监局给予有关公司和责任人警告达78人次，罚款761.9万元，这些处罚都是针对销售、财务等方面，而不是理赔纠纷产生的。 
（二）非正式制度制约保险理赔的效率 
新制度经济学认为，制度就是约束人们行为的一系列规则。在这些规则中以成文形式存在，且有权威机构付诸实施的，称为正式制度，如政治规则、经济规则等。如果是以非成文形式存在的，或虽有成文形式，但没有权威机构执行这套制度和惩罚违规者，则称为非正式制度，如社会规范、宗教信仰、惯例、习俗、道德伦理等。正式制度是建立在非正式制度之上，离开了非正式制度的支持，绝大多数的正式制度是无法实施的。非正式制度与正式制度相一致时，有助于降低正式制度的运行成本（交易费用），反之，它会阻碍新制度的贯彻实施，增大制度创新和制度实施的阻力和成本。他们认为非正式制度只有与正式制度具有一致性、反映性和内生性，才能为社会的"制度秩序"做出应有的贡献。 
根据保险合同依法进行理赔，是合同双方权利与义务的体现，但在现实中，保险领域中一些非正式制度使保险理赔变得比较困难。 
对保险方来说，保险人出于功利主义、利润最大化等因素的，"潜规则"在理赔过程中起到非常重要的作用，尽可能不赔或减少赔款，使得理赔越来越难。这些"潜规则"主要有：（1）理赔要回扣。很多理赔人员在替客户办理理赔时，要

求从赔款中提取回扣，否则就拖欠不办，使得理赔越来越难。（2）保险代理人利己主义。当前无底薪纯粹销售保单提成的代理人薪酬体制使得恶意承揽、故意诱导被保险人做不实告知、擅自修改告知事项及签名、不告知免责事项、与客户串通恶意骗保骗赔等频繁发生，造成理赔纠纷居高不下。（3）理赔部门的业绩考核。保险公司都要求理赔部门利用各种方法，尽量不赔或减少赔偿。如医疗险，故意不更新医保基本药物表、把本可以报销的贵重药品不报，损害被保险人的利益，理赔难的现象也就不可避免。