闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童股 骨干骨折疗效观察

 　【摘要】目的探讨采用闭合复位弹性髓内钉（ESIN）内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法对我科2008年5月～2012年7月收治的22例年龄4～11岁股骨干骨折的患儿，采取闭合复位弹性髓内钉（ESIN）内固定治疗，并定期门诊随访，观察疗效。结果所有病例均得到随访，随访时间为6～14月（平均8.4月），所有骨折均愈合，平均愈合时间3.8月，髓内钉于3～6月取出，无再骨折发生，按照Flynn提出的弹性髓内针治疗股骨骨折的评分标准，优秀率100%。结论闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折是一种微创、安全、简便的手术方法，具有手术时间短、组织损伤小、符合BO固定原则、保护骨骺不受损伤、骨折愈合快、二次手术简单等特点。 
　　【关键词】弹性髓内钉儿童股骨干骨折 
　　【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0210-02 
　　股骨干骨折在儿童下肢骨折中较为常见，由于股骨干中1/3是股骨生理前弓的最突出的部位，容易遭受直接暴力打击，此段骨折最为常见。以往采取石膏、小夹板固定或牵引等治疗手段，但由于股骨的解剖学特点及患儿治疗依从性问题，使骨折难以复位和维持稳定，造成骨折的畸形愈合、功能延迟恢复，对患儿的学习生活带来较大影响。目前对于4岁以上的儿童股骨干骨折多采取手术治疗，我科于2008年5月～2012年7月采取弹性髓内钉（ElasticStableIntramedullaryNails，ESIN），又名钛弹性钉（TitaniumElasticNails，TEN）治疗22例儿童股骨干骨折，取的满意疗效，现报告如下。 
　　1资料和方法 
　　1.1一般资料本组本组共22例，其中男16例，女6例，年龄4～11岁，平均年龄7岁8月。受伤原因车祸伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例。伴有其他部位损伤6例，开放性损伤4例。横形骨折2例，斜形骨折6例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折4例，于入院后2～7日手术。 
　　1.2治疗方法 
　　1.2.1术前准备患儿入院后均予以患肢皮牵引，对于开放性损伤及合并伤予以积极治疗，完善术前检查，确定无手术禁忌症后，予以手术。常规拍摄股骨全长片及三维CT检查，明确骨折形态，并测量股骨长度及股骨干髓腔最狭窄部位直径。 
　　1.2.2手术方法全麻平稳后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。选择2枚ESIN，直径为股骨干髓腔最狭窄部位直径40%，并预弯弧度的高度为髓腔直径的3倍，预弯顶点位于骨折区域，髓内钉钉头应与弧型一致。手术均采取逆行入钉，进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1～2cm，在儿童，这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。于进针点平面的内外侧各作一长2cm向远端延伸的切口，分离阔筋膜张肌，于切口的近端垂直骨皮质插入开孔骨锥进入骨皮质，旋转骨锥并慢慢改变进入方向与股骨长轴成45°角，然后继续向上穿越骨皮质。开孔应比所选髓内钉直径略大，同时使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。将髓内钉安装于插入器上，并标记好方向。将髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180°，使髓内钉与髓腔平行。慢慢旋转或轻轻敲击使髓内钉向骨折端推进，内外侧髓内钉均达到骨折平面。闭合手法复位骨折，并使髓内钉通过骨折线至股骨近端。C臂透视检查骨折复位情况及髓内钉远端位置，保持外侧髓内钉远端位于股骨大粗隆骺板的远端，内侧髓内钉位于股骨距区域内。剪断髓内钉，注意保留大约1cm的残留长度。 
　　1.2.3术后处理对于稳定性骨折，采取术后患肢垫枕，术后第2天即在患儿无痛的情况下逐渐开始无负重功能锻练，2周后开始扶拐部分负重下地行走，直至过度到独立行走；但对于较大年龄、肥胖或不稳定性骨折的患儿，予以单髋支具外固定2～3周后开始功能锻练。但对于年龄较小的、术后无法适应扶拐行走的患儿，可以在无负重功能锻练4周后，进行爬行训练，直至过度到独立行走。患儿出院后定期门诊随访复查X线片，观察临床治疗效果。 
　　3讨论 
　　股骨干骨折为儿童常见骨折，荣国威[3]等指出儿童股骨干骨占全部小儿骨折与骺损伤的2%，占下肢骨折的10.6%。以往由于考虑儿童骨骼具有较强的生长和塑形能力，对骨折复位的对位对线要求不高，因此对于儿童股骨干骨折多采取石膏、小夹板固定或牵引等保守治疗手段。但牵引、石膏外固定治疗周期较长，功能恢复慢，易引起股四头肌粘连、膝关节活动受限等并发症，而且小儿好动，自我保护意识差，在骨折未坚固愈合前易造成骨折移位[4、5]。随着现代医学的发展，加之患儿家长对治疗要求的提高、对患儿治疗过程中的舒适度要求的增加，同时为了满足方便护理的要求，目前对于儿童股骨干骨折的手术正在逐渐增加。手术固定材料有钢板、外固定支架、髓内钉等选择；采取钢板螺丝钉固定，骨折复位满意，骨折端固定可靠，但存在着手术创伤大、骨折端血供破坏导致骨不连、钢板应力遮挡效应导致骨质疏松或再骨折、需二次手术取出内固定；外固定支架固定主要是针对严重的粉碎性骨折进行治疗，但仍旧存在着骨延迟愈合、再骨折、疼痛、针道感染等问题；交锁髓内钉易损伤骨骺而影响生长发育；而采取弹性髓内针固定则避免了以上治疗的缺点， 
　　3.1弹性髓内钉的作用机制弹性髓内钉采取三点固定具有微创、手术时间短、符合BO固定原则、保护骨骺不受损伤、骨折愈合快、二次手术简单等特点。的原理，植入髓腔后，2枚髓内钉共有6个接触点，产生大小相同但方向相反的作用力，由此提供了四项生物力学稳定性：轴向稳定性、横向稳定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性，抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力，维持骨折的复位[6]。此种方法在生物力学研究中被称为“内夹板”的理论。 
　　3.2弹性髓内钉的适用年龄多数学者认为ESIN适用于4岁～13岁的儿童，但随着手术技术的提高，张向鑫[7]等采取单根ESIN治疗2～4岁的幼儿股骨干骨折，金彬[8]等采取ESIN治疗12～16岁的大龄儿童的股骨干骨折，均取得了很好的疗效。 　　3.3弹性髓内钉的适应症及禁忌症ESIN最适宜固定股骨干中段的横形、短斜形或螺旋形骨折，简单的粉碎性骨折；此外对于有皮质骨支撑的长斜形及螺旋形骨折ESIN也可取得很好的疗效。而对于无任何骨皮质支撑的骨折或关节内骨折为ESIN的禁忌症。