高频超声对早期类风湿关节炎的诊断及预防价值

 【摘要】目的：分析高频超声对早期类风湿性关节炎（RA）的诊断及预防价值。方法：选取2017年6月至2017年12月大同市第五人民医院收治的94（188个腕关节）例早期RA患者作为研究对象，分别采用X线、高频超声和磁共振成像（MRI）对94例研究对象进行影像学检查，比较三种检查方式对RA患者的诊断价值。结果：X线可以显示软组织肿胀，但对软组织的对比较差，无法鉴别滑膜增殖和关节积液，无法较好地显示血管翳形成、肌腱异常等病变；高频超声显示188个腕关节中滑膜炎188个、关节积液153个、肌腱腱鞘炎122个、骨侵蚀70个；MRI显示188个腕关节中滑膜炎188个、关节积液142个、肌腱腱鞘炎112个、骨侵蚀112个、骨髓水肿52个。与X线比较，高频超声可以检出X线难以检出的滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀等病变，且差异均有统计学意义（均P<005）；与MRI比较，高频超声检出骨侵蚀、骨髓水肿数量小于MRI，差异均有统计学意义（均P<005）。结论：X线对早期RA的诊断敏感性较差，只有在RA晚期才能见到具有本病特点的关节破坏和典型的畸形。高频超声和磁共振成像（MRI）均可有效诊断早期RA，然而，MRI对软组织敏感性高，但其费用昂贵，检查耗时，不适合作为一种常规的检查方法。高频超声无辐射，费用低、无创、易于被患者接受等，在腕关节早期病变的检查中具有MRI及X线所不可比拟的优点，具有很好的经济效益和社会效益，因此，值得临床实践应用与推广。 
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　　【关键词】类风湿性关节炎；高频超声；X线；磁共振成像；早期诊断；预防 
　　【中图分类号】R59322 
　　【文献标志码】B 
　　【文章编号】1005-0019（2018）07-192-01 
　　近年来，随着临床医学影像学诊断技术发展进程的不断推进，以X线、高频超声及磁共振成像（MRI）为代表的影像学技术在临床各类型疾病的诊断中发挥了良好应用价值。类风湿关节炎（RA）为临床常见慢性系统性疾病，目前大多也认为其是人体自身免疫性疾病。据研究显示，类风湿关节炎以关节滑膜炎为主要特征，以关节慢性炎症和大量血管生成为主要表现，如手、足小关节可出现侵袭性炎症，表现为疼痛、僵硬、肿胀、关节畸形、多关节受累等，可累及心脏、肾脏、神经、呼吸系统、消化系统等；RA发病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍；欧美国家的发病率明显高于国人。临床上RA往往在病程早期即已出现关节破坏，然而，早期RA患者多无明显临床表现，难以通过实验室检查确诊。但是，如果在RA早期不予以及时诊断和干预治疗，后期将导致关节畸形、功能障碍，甚至造成不同程度的��废[1]，因此，对早期类风湿关节炎的诊断及预防研究意义重大。为此，本研究选取2017年6月至2017年12月大同市第五人民医院收治的94（188个腕关节）例早期RA患者作为研究对象，探讨X线、高频超声和MRI对早期RA 患者的诊断价值及预防作用。 
　　1资料与方法 
　　11一般资料选取2017年6月至2017年12月大同市第五人民医院早期RA患者94例（188个腕关节）作为观察对象，全部患者均符合1987年美国风湿病学会修订的关于早期RA的诊断标准[2]。其中男性患者26例，女性患者68例，女性患者约是男性患者的26倍，符合“RA发病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍”的研究成果；年龄33～76岁，平均年龄（525±32）岁；病程7个月～5年，平均病程（27±31）年。 
　　12检查方法及诊断标准分别采用X线、高频超声和和MRI对94例研究对象进行影像学检查，比较三种检查方式对RA 患者的诊断价值。具体检查方法如下： 
　　（1）X线片检查：采用PhilipsH/V3000 X光机，摄有病变部位的X线片，包括正侧（斜）位及强迫位，部分病例加照切线位。 
　　（2）高频超声检查：采用线阵探头频率5～12MHz的GE LOGl QE9彩色多普勒超声诊断仪检查。患者双手平伸放在检查床上，观察肌腱、腱鞘有无回声，关节腔是否存在积液；观察桡骨、尺骨、腕骨骨皮质的连续性与光滑度，查看是否存在骨质破坏；观察滑膜血流与回声特点。腕关节背面正中纵切，测量滑膜最厚处的厚度，以腕关节滑膜厚度>2 mm判断为滑膜增厚。彩超查看滑膜内血流特征，滑膜血流信号分级[3]：滑膜内无血流信号为0级；1～2处点状血流信号为1级；3～4处线状血流信号且分布≤1/2滑膜面为2级；有网状、树枝状血流信号且分布>1/2滑膜面为3级。肌腱腱鞘炎诊断标准：肌腱腱鞘内部回声紊乱、降低，边缘模糊。关节骨质侵蚀诊断标准：正交切面可见骨皮质连续性中断。 
　　（3）MRI检查：患者双手平伸，放在腕关节线圈中央，采用Philips 15T扫描仪扫描双腕，采用SET1WI、STIR序列轴位、冠状位、矢状位成像。扫描序列包括SET1WI冠状面：脉冲重复间隔时间（TR）300 ms，回波时间（TE）14 ms，层厚3mm，层距05 mm，矩阵512×256；快速SET2WI冠状面：TR 2000 ms，TE 42 ms，层厚4 mm，层距05 mm，矩阵384×224。由2名资深MRI医师阅片，观察腕关节骨侵蚀、滑膜增厚、关节积液、骨髓水肿、肌腱腱鞘炎等情况。 
　　14统计学方法通过SPSS 220对数据进行统计学分析。用n（ %）表示计数资料并行x2检验；以P<005为差异有统计学意义。 
　　2观察结果 
　　21高频超声与X线、MRI的影像学征象对比 
　　（1）X线：在X线平片上观察双腕关节各骨韧带附着点有否骨质侵蚀，以及有否关节间隙变窄及骨端骨质疏松等征象。经资深医师阅片，X线可以显示软组织肿胀，但对软组织的对比较差，无法鉴别滑膜增殖和关节积液，无法较好地显示血管翳形成、肌腱异常等病变。 
　　（2）高频超声：①滑膜炎。腕关节滑膜均出现不同程度增厚，且增厚滑膜出现不均匀高回声或低回声。②肌腱腱鞘炎：腱鞘低回声带出现局限性增厚，肌腱间隙增宽，回声不均匀，纹理紊乱，回声减低，表面不光滑，同时肌腱内存在少数点状、条状血流信号。③关节积液：腕关节探及关节积液，无回声区呈带状、条状不均匀分布。④骨侵蚀：腕关节显示骨皮质毛糙不光滑，骨皮质显示连续性中断、“凹陷样”缺损等。 　　（3）MRI：①滑膜炎。腕关节滑膜均显示骨膜出现不同程度增厚，平扫时，T1WI显示低信号，T2WI显示高信号条片影，有的可见血管翳，表现为软骨下区或关节间隙内不规则软组织信号，T1WI 呈等或低信号，T2WI呈等或高信号。②肌腱腱鞘炎。腕关节腱鞘壁增厚，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，内积液呈水样信号，腱鞘壁所包绕的肌腱T2WI为高信号或有部分不规则撕裂。③关节积液：腕关节关节囊与腕骨间可见条状类液体信号。④骨侵蚀：腕关节关节边缘、骨信号与形态异常。⑤骨髓水肿：腕关节骨髓内信号异常，呈斑片状，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。 
　　22高频超声与X线、MRI检查结果对比与X线对比，高频超声可更好的检测滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀等症状，差异均有统计学意义（均P<005）。与MRI对比，高频超声检出滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎等症状的差异均无统计学意义（均P>005）；高频超声检出骨侵蚀、骨髓水肿数量小于MRI，差异均有统计学意义（均P<005）。具体检查结果对比情况如表1所示。 
　　3讨论 
　　类风湿关节炎的病理改变是滑膜炎，表现为滑膜水肿、增厚和增生。滑膜增生后形成许多绒毛样突起，绒毛又称血管翳，有很强的破坏性，逐渐侵入软骨和骨组织，最终导致关节结构破坏。RA病因不明，可能与感染、遗传、性激素等多种因素有关，其病理表现为血管翳形成、微血管新生、滑膜细胞增生、炎性细胞浸润、软骨与骨�M织受损等。RA 早期病变为炎症过程，可导致滑膜出现水肿、充血，然后形成滑膜血管翳，纤维组织出现增生，引起滑膜增厚。RA发作具有持续性、反复性的特点，若未得到及时有效治疗可使RA反复发作，导致残疾。因此，早期有效诊断RA 并明确其病理性改变情况，可为临床治疗提供指导。 
　　前些年，在临床工作中，我们常给关节炎患者做常规的X线平片检查，该检查属无创检查且技术成熟、价格低廉。然而，因为X线病变影像会重叠，可能出现漏诊，同时X线平片对软组织的对比较差，无法鉴别滑膜增殖和关节积液，无法较好地显示血管翳形成、肌腱异常等病变。所以当X线出现改变时，往往已不是早期病变。然而早期诊断，早期应用免疫抑制剂和生物制剂能有效控制关节畸形的发生率。 
　　目前，随着高频超生技术的发展和其在软组织诊断中的优势，其在关节领域中的应用越来越广泛。研究认为，高频超声可较好地显示关节腔积液、滑膜病变及骨表面破坏或增生，同时可清晰地显示关节周围肌肉、肌腱病变[4]。一般而言，存在骨侵蚀、皮下结节、滑膜增厚等病变的RA患者多伴关节积液，在疾病活跃期患者腕关节毛细血管通透性升高，积液检出较多，慢性期则无明显积液，故超声检查可反映RA活动度。RA滑膜炎症反应会引起肌腱纤维化、水肿，腱鞘出现粘连、增厚等。若RA患者肌腱内存在液体，则超声显示肌腱变大、肌腱纤维间低回声间隙扩大，肌腱回声不均匀并减低、轮廓模糊、腱鞘增厚。超声可有效分辨软组织形态，重复性好，有助于实时动态观察肌腱变化，为肌腱腱鞘炎诊治提供依据。而且，超声不仅能测量滑膜厚度，还能显示滑膜血流信号，可较好评估滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎等。本研究结果显示，超声检出滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎的数量与MRI对比差异无统计学意义（P>005），说明超声和MRI在检查滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎方面效果相当；检出滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎的数量与X线对比差异有统计学意义（P>005），说明超声在检查滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎方面比X线效果更好。 
　　骨髓水肿情况可反映骨髓炎性改变，为骨侵蚀的预测因子，根据骨髓水肿程度可预测骨侵蚀情[5]。RA血管翳侵蚀关节边缘，会造成软骨变性、破坏，产生骨侵蚀。但超声难以穿透骨皮质，无法进行骨髓成像。而且，超声难以穿透腕关节的复杂结构，腕骨解剖不清晰，不易确定骨侵蚀的具体部位。本研究中，超声检出骨侵蚀、骨髓水肿数量小于MRI，说明高频超声可作为早期RA诊断的首选方法，但MRI在骨侵蚀、骨髓水肿检测方面有其独特优势，有助于预测骨侵蚀，指导临床进行有效预防，因此，若疑为RA而超声检查无明显表现者可再行MRI检查确诊，以便进行预防性治疗。 
　　综上所述，X线可以显示软组织肿胀，但无法鉴别滑膜增殖和关节积液，无法较好地显示血管翳形成、肌腱异常等病变，因此其对早期RA的诊断敏感性较差，只有在RA晚期才能见到具有本病特点的关节破坏和典型的畸形。高频超声和磁共振成像（MRI）均可有效诊断早期RA，然而，MRI对软组织敏感性高，但其费用昂贵，检查耗时，不适合作为一种常规的检查方法。高频超声无辐射，费用低、无创、易于被患者接受等，在腕关节早期病变的检查中具有MRI及X线所不可比拟的优点，具有很好的经济效益和社会效益，因此，值得临床实践应用与推广。