规范口服水化方案对合并糖尿病的冠脉介入患者水化效果的影响

[摘要] 目的 观察规范口服水化方案对合并糖尿病的冠脉介入患者水化效果的影响。方法 对照组嘱患者在介入前后多饮水以促进造影剂的排出。实验组实施规范化的口服水化护理方案：介入前2 h开始饮水；介入后3 h定时、定量饮水；根据造影剂用量指导术后24 h饮水的总量。结果 两组患者术后4 h尿量、CIN发生率及出现胃肠道不适症状的例数比较，P<0.05，差异有统计学意义。 结论 规范化的口服水化方案符合造影剂排泄规律，有助于减少造影剂肾病（CIN）发生，也有益于减少胃肠道不良症状的发生。
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　　[关键词] 水化疗法；糖尿病；经皮冠状动脉介入治疗；造影剂肾病
　　[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）10（b）-0129-02
　　[Abstract] Objective Effect of the standardized oral solution on hydration of coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Methods The patients in control group before and after the intervention to promote the water discharge of the contrast agent.Experimental group to implement standardized oral hydration nursing program：2 hours before the start of drinking water；3 hours after intervention， quantitative drinking water；The total amount of drinking water was 24 hours after operation according to the dosage of contrast agent. Results Two groups of patients with postoperative 4 hours urine volume， CIN incidence and the incidence of gastrointestinal symptoms of the number of cases， P<0.05， the difference was statistically significant. Conclusion The standardized oral hydration solution is in line with the law of contrast agent excretion， which helps to reduce the incidence of contrast induced nephropathy （CIN）， and also to reduce the incidence of gastrointestinal symptoms.
　　[Key words] Hydration therapy；Diabetes；PCI；Contrast induced nephropathy
　　随着介入治疗和造影检查的普及，造影剂的广泛应用，造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）的发病率也有所增高[1]。冠心病合并糖尿病患者冠状动脉介入术后造影剂肾病的发生率较非糖尿病患者明显增加。合并糖尿病是CIN 独立危险因素之一[2]。水化治疗是目前公认的有效预防CIN的基本措施[3]。口服水化方法因简单有效在临床应用广泛，但口服水化的时间、量、评价标准等仍缺乏明确的规范[4]，我们对合并糖尿病的冠脉介入患者，采取规范化的口服水化方案进行护理，收到了满意的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取该院心内科2013年4月―2015年12月经冠状动脉造影证实有主要冠状动脉严重狭窄并成功接受冠脉介入治疗的冠心病合并糖尿病患者70例， 其中男性40例，女性30例，平均年龄（ 65.8±9.6） 岁。入选标准：年龄18～85岁；符合冠心病及糖尿病的诊断标准；行支架植入术（PCI）；采用口服方式进行水化的患者。排除标准：急诊PCI的患者；造影剂用量>400 mL的患者；心功能不全，左室射血分数≤40%；术前收缩压<90 mmHg；严重肾功能不全的患者；有其他心脑肾严重并发症的患者；沟通、理解障碍，无法配合完成口服水化的患者。使用随机数字表将符合标准的患者按照介入先后顺序分成对照组与实验组，每组35位患者。两组患者在介入过程中均使用浙江天瑞药业有限公司生产的低渗非离子型单体造影剂（碘海醇）作为造影剂。
　　1.2 方法
　　对照组：采用常规护理方法，在介入前进行健康宣教，告之患者介入治疗流程，造影剂的作用，进行水化治疗的意义，嘱患者在介入前后多饮水以促进造影剂的排出；介入后心电监护24 h，严密观察病情变化等。实验组：在对照组常规护理方法的基础上实施规范口服水化方案：①统一使用矿泉水作为水化液；②术前2 h开始饮水，30 min/次，200 mL/次；③术后3 h定时、定量饮水：指导患者在术后3 h内每30 min饮水1次，200 mL/次；④根据造影剂用量指导术后24 h饮水的总量：造影剂用量≤100 mL，饮水总量1 200 mL；100 mL<造影剂≤200 mL，饮水总量1 500 mL；200 mL<造影剂≤300 mL，饮水总量2 000 mL；300 mL<造影剂≤400 mL，饮水总量3 000 mL。
　　1.3 观察指标   　　①尿量：使用一次性量杯准确记录患者术后4 h的尿量。②CIN发生率：在介入前、后72 h分别抽取静脉血3～5 mL，检测血清肌酐（SCr）值。CIN 诊断标准根据2005 年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR） 的对比剂指南中关于CIN 的诊断标准[5]，该研究以SCr 较基础水平升高25%作为诊断标准。胃肠道症状：记录患者术后24 h内出现腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适症状的例数。
　　1.4 统计方法
　　采用SPSS 18.0 统计学软件建立数据库并作统计学分析，连续变量均作正态性检验，以（x±s）表示；分类变量资料采用率或构成比表示。对计量资料进行组间比较时采用独立样本t 检验；分类变量采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者基本情况比较
　　两组患者在年龄、性别、介入前血清肌酐值、造影剂用量等方面经统计学分析，P>0.05，差异无统计学意义，见表1。
　　2.2 两组患者术后4 h尿量、CIN发生率及出现胃肠道不适症状的例数比较
　　经统计学分析，P<0.05，差异有统计学意义，见表2。
　　3 讨论
　　3.1 将经口水化治疗的时间提前，有助于减少糖尿病患者介入过程中亚临床脱水的发生
　　高血糖及介入术前的紧张情绪、造影剂的使用均易引起糖尿病患者出现口干、皮肤干燥、尿量减少等亚临床脱水症状，加剧肾小球灌注的下降。合并糖尿病的患者受到基础疾病的影响，在接受PCI 治疗前多已存在肾小球灌注不足，直接增加了CIN 的发生风险[6]。将水化治疗的时间提前，指导患者在进入介入室之前适量饮水，使机体有一定的液体储备，有助于减少糖尿病患者介入过程中亚临床脱水的发生，从而降低CIN发生率。
　　3.2 术后早期定时、定量饮水及24 h饮水总量的指导符合造影剂排泄规律，有助于减少CIN发生
　　水溶性碘造影剂以药物原形从肾脏排泄，是引起急性肾损伤的主要原因。造影剂入血后，5～20 min达排泄高峰，40 min排泄30%，80 min排泄50%，24 h排泄95% 以上。急性肾损伤80% 发生于24 h 内，20% 发生于48～72 h内[7]。造影剂的使用量与CIN的发病成正相关[8]。有研究表明，每增加100 mL 造影剂发生CIN 风险增加12%[9]。而达到理想的尿量后，CIN的发生率可下降50%[10]。通过指导患者在术后3 h内每30 min饮水1次，每次200 mL，3 h内摄入1 200 mL液体，尽量使术后4 h尿量达到800 l以上，使大部分造影剂在患者术后早期排出体内，减少造影剂在患者体内滞留时间，有助于减少术后早期造影剂对肾功能的损害。研究显示，两组患者术后4 h尿量比较，实验组明显多于对照组，差异有统计学意义。说明术后早期规律、适量饮水有助于造影剂尽快排泄。另外，根据造影剂用量指导术后24 h时饮水的总量，造影剂使用的量越大，24 h内摄入的饮水量也越多，有助于增加尿量，降低血液中造影剂的浓度，减轻造影剂对肾小管细胞的毒性，对造影剂使用量偏大的患者更有指导意义。
　　3.3 规范口服水化方案能减少胃肠道不良症状
　　由于患者饮水习惯不同，患者对“适量多饮水”的理解也不同，部分患者出现饮水量少或者不饮水，部分患者短时间大量饮水，引起胃部涨满、恶心甚至呕吐[11]。我们采用定时、定量的饮水方案，每30 min饮水1次，200 mL/次，经过观察，无胃肠道不良症状发生。
　　4 结语
　　冠心病合并糖尿病患者介入术后CIN的发生率较非糖尿病患者明显增加，规范口服水化方案符合造影剂排泄规律，有助于减少CIN及胃肠道不良症状的发生。