耳甲腔成形术在儿童胆脂瘤型中耳炎手术中的应用

 　儿童中耳胆脂瘤较成人发病率低， 但是由于临床表现复杂隐匿、儿童对疾病诉说不清、家长忽视， 造成早期诊断困难， 病变范围相对较大。并且儿童处于发育的时期， 胆脂瘤型中耳炎对其破坏更大， 一经发现必须手术[1]。可是儿童由于免疫力的不完善， 反复的上呼吸道感染、咽鼓管功能不良等因素往往术后复发率高于成人。如何降低儿童胆脂瘤型中耳炎手术后的复发是医学界所关心的问题。国内大多学者认为术腔的通气引流能够减少中耳炎手术后的复发。本研究旨在探讨耳甲腔成形术在儿童胆脂瘤型中耳炎手术应用的效果， 现报告如下。 
　　1 资料与方法 
　　1. 1 一般资料 本科于2010～2014年对16例儿童胆脂瘤型中耳炎的患儿行耳后切口开放式乳突根治术并耳甲腔成形术。其中男7例， 女9例， 年龄6～15岁， 平均年龄8.73岁。病程最短0.5年， 最长13年， 平均病程4.78年。临床症状：反复流脓 16例 ， 耳痛 11例 ， 耳鸣 9例， 头痛 3例 ， 眩晕 1例。16例均伴有听力下降 ， 其中 12例为传导性耳聋， 4例为混合性耳聋 ；16例术前均无面瘫。术前均行颞骨高分辨率 CT可见乳突腔、鼓窦 、鼓室内见异常密度影， 听小骨不同程度地破坏吸收 ， 5例外耳道后壁骨质破坏。术后病理证实为胆脂瘤型中耳炎。 
　　1. 2 手术方法 常规耳后切口行开放式乳突根治术， 或同时施行鼓室成形术完毕， 在耳甲腔后方后缘做长3～4 mm横切口 ， 沿切口正中劈开肌骨膜瓣 ， 分离切口旁皮肤暴露耳甲腔软骨， 半月形剪去耳甲腔软骨约3～4 mm（注意邻近外耳道口下方软骨要予以去除， 避免出现缝合后此处皮肤上翘）， 切口旁皮肤翻转向内 ， 用可吸收线分别缝在乳突颞线上方的颞筋膜和乳突下端表面的胸锁乳突肌肌腱上， 抗生素油膏纱条压迫术腔7～10 d. 常规检查换药， 第1个月2次/周， 以后1次/周， 并逐渐减少直至干耳。 
　　2 结果 
　　术后定期行中耳内镜检查并清理术腔， 随访6个月～1年， 胆脂瘤均无复发， 无面瘫。平均换药2～3次即获得术腔上皮化。纯音听阈测试较术前略提高 10 ～ 15 dB 3例， 持平 4例 ， 下降 9例。干耳时间最短2.6周， 最长7.2周， 平均4.6周， 全部达到干耳。未出现头晕、眩晕、面瘫及软骨膜炎。 
　　3 讨论 
　　胆脂瘤型中耳炎破坏性较强， 可以引起较为严重的并发症。胆脂瘤型中耳炎手术首先要尽量保证彻底清除病变组织， 其次考虑能否重建听力， 力求干耳， 预防并发症的发生。由于儿童患儿临床表现复杂隐匿， 儿童对疾病诉说不清， 家长的忽视， 造成早期诊断困难， 病变范围相对较大可造成极大危害。因此， 儿童有反复中耳炎病史或者一次中耳炎一直流脓不干耳。要警惕有无胆脂瘤型中耳炎， 及早行颞骨轴位CT及冠状位重建， 必要时可行MR检查。明确诊断后及早手术。手术尽量保证彻底清除病变组织， 其次考虑能否一期或二期重建听力。由于儿童解剖及生理特点， 儿童胆脂瘤型中耳炎与成人有很多不同之处， 使得病变的完全清除以及听力重建面临极大困难[1]。本研究中发现患儿病变广泛故均使用了开放式乳突根治术。 
　　尽管开放式乳突根治复发率低于完璧式乳突根治， 但是由于儿童处于生长发育期， 术后外耳道容易变窄， 且复查不能很好配合， 以及其免疫力的不完善， 反复的上呼吸道感染， 咽鼓管功能不良等因素往往术后复发率高于成人， 作者回顾临床工作 ， 试图对不干耳的原因进行初步分析， 发现外耳道口狭窄是其中一个原因， 大多复发原因与国内外学者刘阳等[2]和Phelan E等[3]报道类似。所以本院开始使用耳甲腔成形术扩大外耳道口， 常规耳后切口行开放式乳突根治术， 或同时施行鼓室成形术完毕后， 在耳甲腔后方后缘作长3～4 mm横切口 ， 沿切口正中劈开肌骨膜瓣 ， 分离切口旁皮肤暴露耳甲腔软骨， 半月形剪去耳甲腔软骨约3～ 4 mm（注意邻近）， 切口旁皮肤翻转向内可吸收线缝合固定， 填塞抗生素油纱条压迫。这样可以使成形后的耳甲腔与开放的乳突术腔面积相匹配， 并且一般使用乳突皮质骨粉回填术腔缩小乳突腔容积。可以缩小乳突腔与耳甲腔的底部的面积之比， 减轻乳突腔的通气及引流障碍[4]。 
　　耳甲腔成形术在乳突根治术中的使用降低了患儿的复发， 缩短术腔上皮化时间， 其好处是：充分扩大外耳道， 而且去除了外耳道口下方部分软骨， 避免出现缝合后此处皮肤上翘， 使其底部更趋于平整， 并能适当降低耳道口底壁的位置， 更有助于术腔分泌物引流， 此外， 可根据乳突腔的大小通过调节耳道口尽可能接近圆形或椭圆形， 使其较为好看， 可以被患儿接受。通过耳甲腔成形术后， 由于外耳道口宽大， 使得易于复查。通过较少次数的换药， 一般2～3次即可获得术腔上皮化。患儿回院复诊时， 很容易观察术腔有无明显分泌物潴留及炎性肉芽增生等情况， 避免了外耳道口狭小不好观察术腔的情况。并且宽大的术腔得到充分的通气引流， 分泌物及上皮堆积可以及时有效的引流和处理， 避免导致胆脂瘤和肉芽复发。耳甲腔成形术操作简单易行， 建议儿童乳突手术常规性使用。当然， 儿童胆脂瘤手术彻底的清除病灶， 磨低外耳道后嵴及良好的随访也是防止复发的关键。