呼吸机相关肺炎的诊断和治疗方法研究

 　　【摘要】 目的 探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床诊断和治疗方法。方法 58例接受机械通气治疗后发生VAP患者， 回顾分析其临床以及病原学特点， 探讨合理有效的诊断以及治疗方法。结果 本组58例患者共检出病原菌61株， 其中， 46株（75.4%）革兰阴性菌（G-）， 8株（13.1%）革兰阳性菌（G+）， 7株（11.5%）真菌；治疗后24例痊愈， 16例显效， 9例好转， 9例无效， 总有效率为84.5%。结论 VAP的致病菌种类较多， 及早进行细菌培养和药敏试验， 合理应用抗生素并积极治疗原发病， 可有效缩短呼吸机使用时间， 改善临床预后。 
　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗 
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.079 
　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床机械通气患者较为常见的一种并发症， 主要是由于气管切开以及气管插管实施机械通气2 d以后发生的医源性获得性肺炎[1]。由于气管插管可引起呼吸道纤毛运动功能受损， 咳嗽反射被抑制， 进而引起痰液滞留， 有利于细菌的滋生， 从而诱发VAP[2]。本研究回顾性分析了58例VAP患者的临床资料， 旨在探讨合理有效的诊断与治疗方法， 现报告如下。 
　　1 资料与方法 
　　1. 1 一般资料 收集2013年1月～2014年5月于本院接受机械通气治疗后发生VAP患者58例， 其中， 男31例， 女27例， 年龄20～77岁， 平均年龄（35.9±14.3）岁；机械通气时间2～84 d， 平均时间（12.4±24.5）d；8例经鼻气管插管， 43例经口气管插管， 7例气管切开；原发病：14例呼吸系统疾病， 6例神经系统疾病， 5例消化系统疾病， 4例心血管疾病， 11例多发性以及术后， 10例中毒， 8例其他。 
　　1. 2 诊断标准 参照《中华医学会呼吸病学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中对于VAP的诊断标准进行诊断：①在应用呼吸机2 d后发病；②X线胸片检查显示胸部浸润阴影或者有新的炎症病灶出现；③存在肺内实变体征或者湿性��音；④持续发热， 体温>37.5℃， 且呼吸道内存在脓性分泌物， 白细胞计数升高或者降低， 合并或不合并核左移；⑤支气管分泌物经培养分离出新的病原体。 
　　1. 3 方法 以无菌吸痰管或者纤维支气管镜经人工气道采集支气管内分泌物， 常规进行细菌培养以及药敏试验。在使用呼吸机2 d后， 实施床旁胸片检查， 并与机械通气前检查结果进行比较， 监测患者的血常规以及血气分析情况， 观察机械通气前后患者的临床症状与呼吸道体征， 观察呼吸机相关性肺炎发生情况。早期予以足量抗生素治疗， 一旦获得细菌培养结果以及药敏试验结果， 立即调整抗生素用药物方案， 对于革兰阴性菌特别是铜绿假单胞菌感染者， 应予以联合治疗， 以降低细菌耐药的发生。 
　　1. 4 疗效评定标准 于治疗14 d后根据临床症状以及体征改善情况进行疗效判定。痊愈：临床症状、体征、病原学检查以及实验室检查均恢复正常；显效：临床症状基本消失， 肺部无干湿��音， 实验室检查指标大部分恢复正常；好转：症状与体征有所改善， 咳痰量减少， 存在少量肺部干湿��音；无效：症状、体征、病原学以及实验室检查均未恢复正常。总有效率=（痊愈+显效+好转）/总例数×100%。 
　　2 结果 
　　2. 1 病原菌检出情况 本组58例患者共检出病原菌61株， 主要为革兰阴性菌（G-）， 共46株（75.4%）， 包括大肠埃希菌阴沟肠杆菌13株， 肺炎克雷伯菌10株， 铜绿假单胞菌9株， 鲍曼不动杆菌3株， 嗜麦芽黄单胞菌3株， 其他菌株8株；革兰阳性菌（G+）8株（13.1%）， 包括2株粪肠球菌， 5株金黄色葡萄球菌， 1株表皮葡萄球菌；7株（11.5%）真菌。 
　　2. 2 临床预后 58例患者经上述治疗后， 24例痊愈， 16例显效， 9例好转， 9例无效， 总有效率为84.5%（49/58）。 
　　3 讨论 
　　机械通气是临床急危重症患者的重要抢救手段， 但在建立人工气道时， 鼻腔与气管黏膜以及纤毛传递系统所组成的防御屏障受损， 致使气道干燥且黏液分泌量增多， 极易造成痰液黏稠而引流不畅 [2]。VAP的发病率及病死率均较高， 即便救治存活后， 住院时间也将明显延长， 且医疗费用将明显增加[3]。因此， VAP的诊断与防治已成为医院感染控制工作的重点。 
　　准确及时的诊断VAP是临床危重症患者治疗过程中面临的难题之一。临床诊断主要是根据影像学观察到炎性渗出以及存在支气管脓性分泌物、白细胞减少或升高、发热等进行诊断[4]。但仅仅凭借上述指标进行诊断过于局限， 敏感性和特异性仅为69%、75%左右。经验性诊断在临床中较为普遍， 但实践证明， 初期抗感染治疗不及时， 极易导致预后不良， 即便后期抗菌治疗得以纠正， 仍然无法取代初期正确抗感染治疗的效果。此外， 过度应用抗生素可能引起多重耐药， 增加不良预后发生风险[2]。因此， 无论是限制性或非限制性经验应用抗生素治疗VAP均非理想选择， 早期全面、准确的诊断非常必要[3]。目前， 临床主张根据临床症状、胸部平片检查联合细菌学检查进行诊断。通过利用纤维支气管镜或者吸痰管采集标本后进行细菌学检查， 可检出病原菌类型， 指导临床准确诊断和治疗[4]。本组58例患者经上述诊断措施均获得明确诊断， 细菌学检出61株病原菌， 其中， 以G-占首要地位， 占75.4%， 其次为G+， 占13.1%。此外， 本组还检出7株（11.5%）真菌， 所占比例较既往报道有所提高， 应引起高度重视。 
　　对于VAP的治疗， 早期及时有效的抗感染治疗非常关键。大量研究表明， 延迟或者不恰当应用抗生素治疗是导致VAP预后不良的主要原因。认为早期予以足量抗生素治疗， 并尽快进行细菌培养和药敏试验， 据此调整用药方案， 有利于及早控制感染[5]。治疗结果显示， 58例患者均无死亡病例， 治疗总有效率达84.5%。 
　　综上所述， VPA发生率较高， 病情严重， 早期结合临床表现、影像学检查以及细菌学检查准确诊断， 及时予以合理抗生素治疗可获得良好疗效。