医药学论文：关于腹腔镜结直肠癌手术的分析

摘要： 本文通过探讨基层医院腹腔镜手术治疗结直肠癌的临床经验,得出结论:在腹腔镜下行结直肠癌手术创伤小,患者康复快,近期效果好。

1 对象与方法
1.2手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位,建立气腹,分别于脐下置观察孔,于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔,置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器,明确有无腹内脏器转移及腹腔种植,并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部,用钛夹先将血管夹闭,然后用打结器将不吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次,这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后,距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管,然后在下腹作约3-5cm长的麦氏切口,提出断离的肠段,在腹外距肿瘤近端10cm处切除肠段,再将腹腔内远端肠管拖出,与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌,于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断,然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫,保护双侧输尿管,进入直肠后间隙,于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离,达肿瘤下缘5cm处,并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5-10cm,则循盆筋膜壁层和脏层的界面,在自主神经内侧进行锐性解剖,产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织,即全直肠系膜切除术(TME),在肛提肌上保留2-5cm肠段,用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm,则作腹会阴切除,于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管,近端肠管拖出至左下腹造瘘。
本组全腹腔镜切除术45例,其中结肠癌根治术25例,Dixon术10例(TME7例),miles术6例,中转开腹1例,1例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160-210min,平均180min,术中平均出血100ml。无邻近脏器及输尿管损伤,无手术死亡。全部患者于术后72小时内恢复肠道功能并下床活动,排尿功能良好,保肛患者肛门括约肌功能良好。1例患者出现会阴部伤口感染。术后病理,高分化腺癌18例,高中分化腺癌9例,中分化腺癌11例,低分化腺癌5例,中分化腺癌并黏液腺癌2例。随访3个月至2年半,其中1年后发生肝转移3例,均为Dukes C期和D期伴肝转移患者。4例见肿瘤的复发和转移,至今生活质量均良好。
腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、恢复快、住院时间短等优点。尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布,肝、脾曲以及横结肠肿瘤,清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供,行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难,其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。