医药学论文：探析动脉导管未闭的个体化微创治疗

1 资料与方法
1.2 方法
1.2.2 微创外科手术 全身麻醉后，右侧卧位，左侧上肢悬吊于固定架上，于腋中线第3肋间至第5肋间作从后上向前下稍斜的纵型切口，长约6cm～8cm，稍游离背阔肌的前缘，并用小拉构将其向后牵拉，沿肌纤维方向分离前锯肌至肋间肌表面，切开第4肋间肌肉，10岁以下患者不切开胸膜，钝性分离胸膜至主动脉外膜延续处，锐性分离主动脉外膜，暴露未闭的动脉导管，10岁以上患者则切开胸膜仔细分离导管上下窗及后壁，在直角钳引导下经导管后壁穿过两根浸湿的10号丝线，将动脉压降至80～90mm Hg，分别结扎导管的主动脉侧和肺动脉侧，探查动脉导管处震颤消失，彻底止血后，逐层关胸。

3 讨论
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一。约占先天性心脏病的15％～21％［1］。虽然一些小的动脉导管未闭，患者可无明显症状，但多数病人一经确诊，均应及时治疗。常规的动脉导管未闭结扎术采用左胸后外侧切口，经胸腔内结扎未闭的动脉导管。由于后外侧切口离断的肌肉多，术后疼痛明显，不利于患者呼吸功能锻炼，对肺功能影响大，另外，该术式影响上肢的功能，愈合后切口疤痕也比较明显，增加了患者的生理及心理负担。
近年来，随着心脏介入治疗技术的发展及介入器材的不断改良，绝大多数动脉导管未闭患者可通过介入封堵技术来达到治疗目的［2］。介入封堵具有操作简单、安全、适应症广、并发症少等特点［3］，但是，介入封堵治疗本身也有其局限性，对于内径较大的PDA封堵后易出现残余分流并引起溶血，且封堵器容易移位甚至脱落，对直径大于15mm的PDA还是以外科手术为妥。另外，对一些形态异常的PDA或胸主动脉较细的患者也不适合介入治疗。再者，由于介入封堵需要昂贵的大型仪器，其配件和消耗品也价格不菲［4］，操作的医生必须对心脏解剖结构非常熟悉，对先心病的病理生理有充分的认识，同时还得有强大的心脏外科作保障，以便在出现意外时可得到及时的处理。由于上述条件的限制，使该项技术的普及受到一定的制约。
对PDA直径较粗(>15mm)、形态异常或胸主动脉较细的患者外科手术成为必然的选择。腋下小切口结扎动脉导管，选择腋下小切口，避免了胸壁肌肉的横断损伤，创伤小，出血少，术后疼痛轻微，术后对肺功能影响不大［5］。由于切口在腋下，术中撑开肋间时不牵拉肩胛骨，术后上肢活动不受影响；该切口隐蔽，上肢下垂时，前后胸壁看不到手术疤痕，美观性强；另外，该手术不需特殊器械，费用低廉。但是，该术式有一定的局限性，对儿童患者较为适合，而成年人由于胸廓较深，腋下小切口对术野暴露和操作均有一定影响，对术者的操作技术要求较高，因此对暴露不佳或操作困难者，切口可适当向前延长以保证手术安全。本组1例术后出现声音嘶哑者，可能为术中损伤喉返神经所致。
综上所述，动脉导管未闭的微创治疗有介入封堵和腋下小切口手术等不同方式，而介入治疗创伤更小、风险更小、术后恢复更快，但是，一些直径较粗的或特殊类型的动脉导管未闭仍需手术治疗。因此，一站式个体化微创治疗能使两者优势互补，使治疗更加安全有效。