医药学论文：谈马建伟运用滋肾活血解毒法治疗慢性肾功能衰竭

摘要：马建伟老师从事中医工作近30年,在慢性肾功能衰竭的治疗上,博采众家之长,通过大量的临床实践和潜心研究,在理论上较早提出"肾虚血瘀、浊毒内聚"是慢性肾功能衰竭的病机基础,并制定了"滋肾活血解毒"的治疗大法。现将其相关经验介绍如下。

关键词： 名医经验;马建伟;滋肾活血解毒法;慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭属中医学"水肿"、"癃闭"、"关格"、"溺毒"、"虚劳"、"哕逆"、"肾劳"等范畴。《素问?藏气法时论》有"肾病者腹大胫肿,喘咳身重"的论述,《伤寒论》明确提出关格概念,"关则不得小便,格则吐逆"。马建伟老师认为,本病根本病机是先天不足,肾虚为本,治疗中滋肾为首要。通过大量病例分析研究,结合临床实践,根据中医学理论,认为在本病发病及整个演变过程中,虽然病因多样,病机错综复杂,但归根结底病位在肾,而肾是先天之本,五脏之根,精血之腑,水火之宅,又是枢机之源,一切脏腑之活动皆以肾气的盛衰为依据,故人之阳气非此不发,人之阴精非此不滋。而肾是五脏六腑生理之源,肾与他脏在生理上密切联系,在病理上肾病日久必累及他脏,传变他疾。总之,无论何种原因导致的慢性肾功能衰竭,都是肾之先天不足所致,从而把肾虚作为本病发病之根本。处方以六味地黄汤为基础,脾肾气虚者重用黄芪,加菟丝子、何首乌;脾肾阳虚加巴戟天、菟丝子;肝肾阴虚加玄参、麦冬、龟甲、知母、黄柏、天麻;阴阳两虚重用生地黄,加胡芦巴、巴戟天、淫羊藿、何首乌。
马建伟老师重视脾肾先后天的关系,强调补肾同时顾及脾胃。脾为后天之本,脾气亏虚影响及肾,使肾气更虚,两脏相互联系。明确先天肾气不足是病之因,后天脾气亏虚是病之源,强调脾肾在慢性肾功能衰竭发病中的重要性。本病早中期辨证多属脾肾气阴两虚或脾肾气虚;随着病情进一步发展,肾虚气化乏力,脾虚水湿不运,湿浊日久生热、生毒,毒气内扰,变证丛生;病至后期脾肾衰败,阴阳两虚,上下不通,气血化生无源,则"关格"、"水肿"、"虚劳"纷至,危及生命。
本病中晚期脾肾衰败,运化气化功能皆无力,导致全身水湿、毒浊壅积,可上犯于脑成肾性脑病;浊毒凌心,导致心气衰败;毒浊射肺导致尿毒肺。常用药选蒲公英、金银花清热解毒;大黄泻热解毒、祛瘀化浊;萆薢、石韦利湿化浊。诸药合用可前后分消,使湿热毒浊从体内排除。
在慢性肾功能衰竭的发病过程中,气虚无以运血,血行不畅致气滞血瘀,肾之脉络瘀阻,是导致肾脏衰败的促动因子。故方中始终应用活血化瘀之品,如红花、丹参、川芎;瘀血严重者,在固护正气的同时加用破瘀之品,如莪术、水红花子。
气是人体的原动力,而黄芪是补气之要药。马建伟老师常于方中重用黄芪(20～60 g),其目的有：①黄芪配当归具有益气养血的功效,配生地黄、山茱萸、山药益气养阴,固护肾气肾阴,配白术、茯苓健运脾胃,总以治本为主,以全面提升人体各脏腑机能状态;②黄芪配莪术、红花、川芎使气行则血行,血行则瘀消,肾络通畅;③黄芪配萆薢、石韦强化利水渗湿、泻浊排毒之功效,配大黄、蒲公英通补结合,解毒降浊。故方中重用黄芪可加强滋肾健脾、养血、活血、解毒、泻浊的功效。
患者,女,48岁,2002年11月18日初诊。患者于20年前出现腰痛,乏力,尿检见红细胞、蛋白(++),予中药及对症治疗后症状减轻,但经常复发,逐渐出现血肌酐升高,20 d前出现乏力,腰酸痛加重,化验血肌酐400 μmol/L,曾予尿毒清、保肾康等治疗,但效果不佳。现证：面色晦黯,双下肢轻度浮肿,全身乏力,腰膝酸软,恶心呕吐,时有手足烦热,纳食不佳,大便正常,小便不畅,舌质胖淡,苔白腻,脉沉细。查：血肌酐401 μmol/L,尿素氮16.0 mmol/L,白蛋白27 g/L,血色素7.6 g/L,尿蛋白300 mg/dL。治以滋肾活血解毒法,予滋肾活血解毒方：黄芪30 g,茯苓15 g,山药10 g,生地黄10 g,山茱萸10 g,当归10 g,莪术10 g,丹参30 g,萆薢30 g,蒲公英30 g,石韦15 g,陈皮10 g,竹茹10 g,党参30 g,白术10 g,大黄(后下)6 g。每日1剂,水煎分3次服;同时对症治疗。在此基础上酌情加减,守方治疗73 d,临床症状逐渐消失,体力增加,舌脉渐趋正常,血肌酐、尿素氮逐渐下降。出院时肌酐为287 μmol/L。后继续服用该方巩固治疗,血肌酐基本稳定在280 μmol/L。嘱其将该方做成丸药坚持服用。目前血肌酐稳定在210 μmol/L左右。