医药学论文：研究开放性骨折的治疗进展

摘要： 开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病, 随着社会的发展, 现代化高速工具的使用, 所造成的开放性骨折日趋严重, 病情越发复杂、治疗更加困难。现根据国内外文献, 对开放性骨折的分类与治疗进展做一浅要综述。
国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视, 它关系着治疗方法的选择和评估预后。Anderson 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。Ⅰ型: 伤口不超过1cm , 伤缘清洁; Ⅱ型: 撕裂伤长度超过1cm , 但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱; Ⅲ型; 有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤, 多段骨折, 创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年Gust ilo在临床应用中发现此种分类的不足, 又将Ⅲ型分为3个亚型; 即ⅢA : 骨折处仍有充分的软组织覆盖, 骨折为多段或为粉碎性, ⅢB: 软组织广泛缺损, 骨膜剥脱, 骨折严重粉碎, 广泛感染; ⅢC: 包括并发的动脉损伤或关节开放脱Anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多, 彼此又并不一致, 容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类, 按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为: (1)自内而外的开放骨折;(2)自外而内的开放骨折; (3)潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小, 软组织损伤的轻重, 污染程度和骨折端外露情况,将开放性骨折分为3度。Ⅰ度开放性骨折: 皮肤被自内向外的骨折端刺破, 创口在3cm以下, 软组织挫伤轻微, 无明污染和骨折端外露; Ⅱ度开放性骨折: 创口长3-15cm , 骨折端外露, 有中等程度的软组织损伤, 污染明显; Ⅲ度开放性骨折: 创口在15cm以上, 骨折端外露, 软组织毁损, 常合并神经、血管损伤, 污染严重。作者根据多年临床实践, 将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类, 以3级分类制定了四肢开放性骨折的程序疗法。Ⅰ级开放性骨折: 骨折处伤口小于3cm , 伤口污染轻; Ⅱ级开放性骨折: 骨折处伤口大于3cm , 伤口污染重, 或有骨折端外露, 或有皮肤撕脱、皮肤缺损；Ⅲ级开放性骨折: 开放性骨折合并有血管、神经损伤。总之, 不论如何分类, 都是为了更好地指导临床治疗; 因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点, 才能做出合理的治疗方法选择。
开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合, 又要避免伤口的感染, 还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括: 清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。
2.2　骨折的处理　骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位, 保障骨折愈合, 实现肢体早期锻炼, 促进功能恢复的一般目的外, 对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁, 减少污染扩散, 便于重要软组织(血管、神经、肌腱) 修复, 利于伤口闭合的特殊意义。开放性骨折的固定, 60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石膏固定; 60年代初以后开始逐渐使用内固定, 但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效, 使人们信服。
李文锋、梁进等指出: 石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速, 但不能达到骨折的有效固定, 骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合, 更能增加污染扩散的机会; 内固定方法由于操作复杂, 对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠, 调节容易且便于局部创面的处理, 故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿认为: 骨折固定方法的选择, 应根据患者全身情况, 伤口能否安全闭合及骨折类型来判断:Ⅰ型骨折可考虑Ⅰ期闭合伤口和骨折内固定;Ⅱ型和Ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定, 后者具有方法简便, 创伤小, 并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调, 若未在6-8h内做清创术, 则污染的细菌已经渡过潜伏期, 而到了按对数增殖阶段, 清创术已不可能做到非常彻底; 对软组织损伤和污染严重的Ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下, 内固定手术将异物植入损伤区内, 对其异物表面的细菌,机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用, 因此增加了发生感染的危险。如果发生感染, 这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物, 形成感染不愈的因素, 异物不除, 感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张: Ⅲ型开放性骨折; 超过6-8h清创的Ⅱ度开放性骨折; 严重的粉碎性骨折或有骨缺损的Ⅱ、Ⅲ 度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。Ⅰ级开放性骨折: 稳定型, 彻底清创后手法整复伤口一期闭合, 小夹板或石膏外固定。不稳定型, 彻底清创后内固定, 伤