医药学论文：老年人髋部骨折术后谵妄的原因分析和治疗

1 临床资料
本组27例中男15例，女12例；年龄68～90岁；其中股骨颈骨折14例，股骨粗隆骨折13例；行骨折复位动力髋内固定12例，闭合经皮加压螺纹钉固定术8例，髋关节置换术7例。麻醉方式：全麻5例，区域麻醉22例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎或脑中风后遗症18例。

3 结果
本组27例术后当天发生5例，术后1～5d发生12例，首次都发生在晚间，白天减轻或正常，持续12～36h。表现为突然起病，意识恍惚，思维混乱，失去自制力，答非所问，伴有不同程度的幻觉，躁动，缺乏依从性。其中9例出现不同程度的低氧血症，20例出现贫血（血红蛋白< 90g/L），16例有低蛋白血症（白蛋白< 28g/L）经吸氧，全身支持疗法，地西泮或氟哌啶醇肌注或静滴等处理后治愈或改善出院。
4.1 髋部骨折术后谵妄的病因及发病机制 ①低氧血症。术中、术后低氧血症，组织器官缺氧，造成各组织器官代偿功能低下，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，是造成谵妄的原因。本组患者低氧血症发生在术后第1天，与导管给氧治疗后症状消失。持续吸氧使血氧饱和度大于90%，可减少谵妄［2］。②术后疼痛。疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，使心理处于应急状态。最明显最直接影响睡眠时间和质量，引起睡眠功能紊乱。③睡眠障碍。术后谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关［3］，导致术后老年人睡眠紊乱的因素很多，诸如外科手术打击、疼痛、饥饿、药物因素、病房噪音、夜间的护理操作、害怕手术等心理应激状态。④手术应激反应。手术使机体处于应激状态，应激时交感神经兴奋，血浆内儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高，刺激越强烈增高水平越高，老年人机体应激能力降低，调节系统可靠性减少，对应激原敏感性增加，应激反应强，异常兴奋传导导致老年患者发生术后谵妄。⑤药物毒性作用 由于老年人对药物反应敏感，而且代谢或肾功能异常也使药物的半衰期延长，所以麻醉用药要谨慎。有报道老年人应用阿托品、东莨宕碱和氟西泮等中枢性抗胆碱能药物增加谵妄的机率。并有研究表明用外周性胆碱能拮抗剂有效减少术后谵妄［4］。同时药理学研究发现，镇静药物对谵妄有双重作用，即有效缓解焦虑、幻觉等症状，也有可能会导致镇静过度和加重谵妄［5］。⑥贫血脱水低蛋白血症 术后24h出现贫血，低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧等，更可引发谵妄或加重。Marcantonio［6］认为：水、电解质紊乱是谵妄发生的高危因素之一。