医药学论文：探析直肠癌术后局部复发的治疗进展

摘要：近年来，直肠癌外科手术治疗虽然已经取得了长足的进步，但术后5年生存率仍保持在50%～60%，自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(totalmesorectal excision,TME)并成为直肠癌根治术的金标准之后,直肠癌的局部复发率已明显降低。但直肠癌根治术后局部复发(locally recurrentrectal cancer,LRRC)仍是影响5年生存率及死亡的主要原因之一。如何早期诊断局部复发和进行适当的治疗仍是一大难题。

关键词： 直肠癌 术后局部复发 治疗进展

直肠癌根治性切除术后的局部复发率高达4%～40%[1，2]，局部复发一般早于远处复发, 60%～80%的局部复发是发生在术后2年以内，绝大多数复发时间多在术后8～22个月。未经治疗的局部复发患者中位生存时间一般为3.5～13个月。局部复发常见于吻合口、盆腔、会阴部和腹壁切口，可涉及淋巴结、腹膜、邻近脏器，复发时常有便血、便频、里急后重等症状。Miles术者常有会阴部下坠、骶部疼痛并可放射至下肢。局部复发的病人中,一部分是吻合口肠腔内复发,多数为肠腔外复发而浸润吻合口,多侵及盆内软组织及邻近脏器或结构。25%～50%的直肠癌局部复发病人死后尸解发现肿瘤仍限于盆腔,但39%～84%的局部复发诊断时常已侵及盆腔脏器或结构。
以往大家认为LRRC已属晚期，且术后复发粘连重，结构改变等，不宜再手术，仅采用放化疗来缓解症状。现在观念已经改变，对复发性直肠癌的治疗，一般认为手术仍是可能治愈的惟一选择，并且其死亡率很低，只要患者无远处转移又全身情况能耐受，应首先考虑手术。治愈性切除的5年生存率为19%～82%，而不手术或姑息手术者生存率两者无差异仅为7%。Law和Chu指出局部复发的患者有50%无远处转移,死于局部复发的患者中有25%仍未发现有远处转移。Mannaerts等指出未经手术干预的再手局部复发患者,其中大多数死于局部病灶的继续进展,却始终未发现远处转移。这些均提示若能早期诊断局部复发并将肿瘤及受累脏器联合完整切除可获得长期的生存。文献[7,8]报道经手术切除并综合治疗的局部复发患者, 5年生存率可达14.8%～51.2%,平均存活时间30个月左右;若无手术干预, 5年生存率为4%,中位生存期仅为7个月。因此,目前对LRRC的治疗,比较一致的看法是以积极的再次手术干预为主的综合治疗。但再次手术难度大,且并发症相对增加,故对LRRC是否行外科介入及介入的方式在术前要有充分的评估,应掌握手术适应证及禁忌证。
早期发现复发、早期诊断，及时合理的外科治疗局部复发，是进一步提高患者的生存率的主要途径，但必须对复发类型、肿瘤浸润情况、病人身体状况等因素综合分析，有无再手术机会。再次手术适应证为:①病人全身情况及营养状况良好,无重要器官功能不全。②前切除术者复发仅局限于吻合口及其周围淋巴结。③Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴复发和远处转移。④会阴部复发肿瘤局限,未浸润盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等表现。限于盆腔内局部复发，若侵及骨盆侧壁、坐骨切迹或 血管引起下肢肿胀者，肿瘤多不能切除；盆腔内疼痛、下肢痛或坐骨神经痛者，多为骶神经根受侵，应为手术禁忌证。以前认为双侧输尿管梗阻、肾盂积水为手术禁忌证，但再次手术解除梗阻后肾功能多能恢复。局部复发伴淋巴结转移者，再次手术效果差，但积极手术切除的患者，其远期疗效仍优于非手术患者[3,9]。
4.1 经腹会阴联合再切除手术 对直肠癌经腹前切除或其他保肛手术后吻合口局部复发者，可经腹会阴联合再切除，必要时加尾骨切除。保肛术后局部复发病灶一般较孤立，切除率一般为54.5%。单纯根治性切除术后3、6年生存率分别为40.0%、24.0%。局部复发肿瘤病灶的直径＜5 cm的女性患者，常能达到治愈性切除使局部病变得到有效控制。对原来施行Miles手术者，则施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术，加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术，而单纯经会阴切除易损伤膀胱、输尿管及小肠（常为末端回肠）而造成尿漏、肠瘘等严重的并发症。这些挽救性手术往往可以达到治愈目的，其5年生存率仍可达27%～40%。
4.3 盆腔脏器切除术 对于已侵及周围结构与脏器的局部复发直肠癌，盆脏切除术(PPE)是唯一有效的术式。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会较少，常行后盆腔脏器切除(PPE)。男性患者前列腺、膀胱、输尿管被浸润，需行全盆脏切除(TPE)。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体的外周切距为2 cm。对于位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。TPE的手术死亡率为10%，手术并发症发生率为40%～80%，术前放疗、尿路转流者发病率较高。常见并发症术中出血15%，伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管吻合口狭窄等。术后中位生存时间为20个月，5年生存率为18%，局部再复发率37%～69%[13,15]。