医药学论文：探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择

1 临床资料
1.2 手术方式 术前准备及体位按Miles手术要求进行准备。保肛手术组：共39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)所有病例均遵循无瘤操作、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，即采用全直肠系膜切除加双吻合行低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles手术，吻合器及闭合器采用美国外科泰科医疗器械公司或常州智业医疗器械公司生产的系列产品。Miles手术组：共4例，行传统的腹会阴联合直肠癌根治术。
2 讨 论
2.1 严格掌握适应证、选择正确术式 随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟，以及社会的进步，Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视，保肛手术(sphincter preservation procedure，SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多[7～9]。随着吻合器技术的发展，特别是双吻合器技术的应用，可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合，使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术，但是仍然有部分患者不能完成保肛手术[11，12]，因为性别、体重身高指数(body mass index，BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。 本组患者中行Miles手术的4例中，体形均较肥胖，有3例为男性，1例术前曾行局部放射治疗。
2.3 低位或超低位吻合术后排便功能良好 排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础：(1)保留齿状线上2～3 cm直肠的生理意义：保存了肛垫;齿线上方2～3 cm处右前、右后、左侧有成"Y"型分布的直肠垫，其闭合可防止粪液的外溢;(2)齿状线上方2 cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与GloomMaszzoni，acinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化，具有区别直肠内容物性质，形成排便功能的作用;(3)保留了肛门内括约肌，维持了静态下肛管的压力和张力，保持肛管闭合状态，防止静态大便失禁;(4)保留了耻骨直肠肌，维持了肛管直肠角及排便自制功能;(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经。直肠全系膜切除术低位吻合手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3 cm直肠有极其重要生理意义。齿状线至吻合口距离越小，大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可渐渐恢复。本组病例肛门功能在术后3个月均基本恢复正常。