医药学论文：谈结扎法在肛肠科的应用现状及展望

摘要：结扎法是一种古老的方法，属于痔疾外治法之一，又名缠扎法。它是利用线的紧力，通过结扎，促使患部经络阻塞、气血不通，结扎上部的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种治疗方法。同时对较大脉络断裂而引起活动性出血，利用本法结扎血管，可以制止出血。本方法最早记载见于长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中。书中就有"牡痔居窍旁，大者如枣，……扎以小绳，刻以刀"的记载。后世医家对该种治疗方法，都有详细的记载，并对治疗方法作了详细描述。譬如：元代危亦林之《世医得效方》云："用川 煮白作线，快手紧结痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安" 。又如《太平圣惠方》中记载"用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。"《景岳全书》中有用蜘蛛丝缠扎赘瘤的记载。现代一般多用丝线结扎，适用于内外痔、直肠息肉、肛门皮肤疣等证。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。其各自的适应范围不同，如胶圈套扎适用于较小的内痔（Ⅰ、Ⅱ期内痔），丝线套扎法适用于较大的痔核.而贯穿结扎适用于特大痔核。
关键词： 结扎法

内痔胶圈套扎疗法始于20世纪50～60年代，1954年Blaisdell制成了世界上最早的结扎器，用丝线或肠线结扎内痔。1963年Barron对该技术进行了改进,应用胶圈套扎,是世界上治疗内痔方法中应用最多的一种。Mcgivney在前者结扎器的基础上，又有新的改进。1984年Goligher赞成同时套扎3个内痔，并强调在应尽量靠近肛门直肠环的水平进行套扎,以避免术后不适。而我国的研究，是从中医传统结扎疗法发展而来。1964年黄乃健用胶圈套扎内痔。并设计了不同类型的内痔套扎器。1974年浙江陆琦研制成吸引式套扎器。1977年喻德洪等制成吸引式和牵拉式套扎器。此外还有血管钳胶圈套扎器。在痔的现代概念指导下，在套扎部位上有了显著的改变。传统套扎法是将高突内痔套扎，而现代的方法是在齿线上1.5 cm以上的内痔的上端套扎。目的在于保护肛垫和ATZ区上皮。谭忠海报道采用改进型内痔套扎器治疗老年人内痔，结果208例治愈204例，占98％，好转36例(1.5％)，有效率为99.5％。80例治愈后追踪3年，复发6例，复发率7.5％。李永奇等用胶圈套扎套扎直肠前突处黏膜，并辅以后位深度扩肛，共治疗直肠前突96例，治愈83例，有效13例，0.5～2年内复发8例。Chaleoykitti研究了多点胶圈结扎和单点结扎对痔出血疗效的影响，61例行多点胶圈结扎术，48例行单点胶圈结扎术，l周内出血停止率多点结扎组为96.7%，单点结扎组79%(P=0.004)，两组术后疼痛和里急后重感无显著性差异。认为一期多点结扎较单点结扎治疗内痔出血较好，且不增加并发症的发生率。Moore等对ll例AIDS痔患者进行胶圈结扎治疗,平均每个患者给予2个胶圈结扎,平均随访7个月,8例患者效果良好,2例改善,l例无效而手术治疗。他认为无症状的HIV(+)患者用胶圈结扎疗法治疗痔出血是安全有效的。Koning报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验，术后6～8周89%症状消失，无严重并发症，但20%患者有轻度的里急后重及疼痛感：32例行乙状肠镜检查：9例有腺瘤性息肉，1例有结肠憩室炎，术后18个月随访患者仍有肛门疼痛。Koning认为：内痔行胶圈套扎是安全而有效，多数患者经一次治疗可使症状消失，但是40%患者在数年后症状复发。Nivatvons介绍美国Minnesta大学附属医院用胶圈套扎疗法治疗内痔，疗效显著。其优点是保存肛垫，阻止下垂；由于套扎地点在齿线以上，所以不痛或疼痛较轻。Kumar等对98例门诊痔病患者进行了套扎治疗，71%的患者症状完全缓解，但是51%的患者有疼痛、15.3%发生血管神经性晕厥、1%出血、1例患者由于疼痛需住院治疗，作者认为尽管套扎疗法缓解症状非常有效，但是有疼痛和血管神经性晕厥等并发症。由于套扎疗法是局部组织缺血性坏死，所以在治疗同时应注意防止厌氧菌的感染。如Murphy曾报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例，应引起警惕。另外,胶圈套扎还可用于急性痔脱垂的治疗。
丝线套扎法即单纯结扎法，此方法是将内痔核提起，在基部以7寸弯止血钳夹住，在钳下方以70号丝线结扎紧（边松钳边扎紧）；对混合痔采用切开结扎，即同时提起内外痔核，基部以7寸弯止血钳夹住，沿钳下方将外痔部分肛管皮肤作V形切开，然后在钳下方以70号丝线扎紧。被夹的痔核可剪除，亦可不剪除。因痔核失去血供，将逐渐坏死，约1周左右后脱落，基底创面渐渐自行愈合。个别病例自行脱线时可能合并出血，应予及时缝扎止血。
与近代痔的结扎疗法类似的古代结扎法出现于AD982～992年，采用蜘蛛丝缓慢系紧脱落。外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为MilliganMorgan手术或外剥内扎术，它是目前临床上最为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔核的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。而现代的方法是在MilliganMorgan法的基础上更注意开放与缝合、皮瓣转移、保留肛管皮桥。
该术式由丁泽民1982年首创，用于治疗晚期内痔与环状混合痔。该方法提出了合理保留皮桥、黏膜桥的部位和数量，一般宜保留3～4条，宽度分别在0.2和0.5 cm以上，分段部间的皮桥和黏膜桥尽可能在自然凹陷处，使痔核下端分离不在同一水平线，结扎痔根部亦不在同一水平线使结扎区呈齿形曲线。具体操作要点是：在完成上述设计后，用圆针线贯穿结扎痔根部位的直肠上血管，保留结扎线，于相应的外痔部分作放射状梭形切口，外痔部分潜行剥离，尽量减少对肛管上皮的损伤，将痔组织从基底部结扎。本法在处理内痔部分时仍保留了祖国医学的内痔结扎法,以线代刀,缓慢切割痔核,从而有效地保留了黏膜桥,大大地减少术中、术后出血。同时也减轻了联合纵肌终末纤维的损伤,避免了肛门松弛和黏膜外翻的后遗症。