医药学论文：盲肠憩室瘘术1例

【关键词】 盲肠憩室炎；盲肠憩室瘘形成；治疗分析

　　1 病历摘要

　　患者，男，11岁，身高152 cm，体重45 kg，因阑尾切除手术后切口反复流脓84 d，于2008年7月19日以"阑尾手术后窦道形成，原因待查"收入院。患者3个月前因反复右下腹疼痛伴发热，在本市某医院外科急诊，经过血常规、超声、CT等检查后，发现白细胞升高和右下腹阑尾包块后，拟诊"急性阑尾炎、阑尾包块"收入院，当日下午急诊行"阑尾切除+烟卷引流 "术，术后给予头孢曲松钠（罗氏芬）及甲硝唑静脉点滴，术后4 d拔除烟卷引流条，而腹痛未见明显缓解，8～9 d拆切口缝线出院（未有盲肠憩室的诊断和描述）。出院后患者仍有右下腹痛、低热、白细胞升高，切口周围出现红肿，并于术后12 d出现切口溃破，流出大量脓性分泌物；再次返回手术医院治疗，当时考虑为"切口脂肪液化"，给予清创后二期缝合，同时予甲硝唑、头孢曲松钠（罗氏芬）补液一周，切口时好时坏，未痊愈，仍流液；医生建议每天换药，或就近医院换药，遂来我院就诊；继续给予换药、冲洗、清除异物（缝线等可能）、高渗糖灌注、神灯理疗等多种可能性对症处理，均未得到解决，而局部已经逐渐形成窦道；术后84 d，复查超声发现右下腹包块，经60％泛影葡胺10 ml窦道造影后，显示窦道长约5 cm，窦腔细小；经讨论决定行探查手术而收入院。病程中，有反复右下腹隐痛和低热，大小便尚正常。

　　手术在持续硬膜外阻滞麻醉下进行，沿原切口小梭形切皮，在探针引导下将窦道周围瘢痕组织切开，小心分离，逐层推进，同时用电凝和缝扎止血，窦道延续到回盲部，周围严重黏连，回盲部可触及约6 cm×5 cm×5 cm肿块（质地中等偏硬），探针可探入，确定与盲肠肠腔不通。阑尾残端荷包缝合包裹形成，质地较硬，考虑为"荷包缝合时将盲肠憩室开口关闭，引起缝合线穿过憩室腔内，局部发炎，形成阑尾残端瘘"，憩室内为乳白色稠厚的脓性分泌物（与术前外流分泌物类似）。手术将盲肠憩室及残端包块切除送病理（病理报告证实：符合盲肠憩室）。消毒并清理肠腔后缝合盲肠并确定回盲部通畅，且无切口渗血和漏液；小心沾干腹腔炎性渗液，用生理盐水及甲硝唑分别冲洗再沾干，于回盲部最低位（膈下）放置多孔负压引流（沿切口出来），逐层关腹，消毒腹壁，查无出血，无异物残留后间断褥式缝合皮肤。保持负压引流有效，48 h拔出。

　　术后禁食到肛门排气，常规补充水电解质、消炎、抗感染等治疗。36 h肛门排气，48 h后拔出负压引流管，72 h第一次排便，术后体温正常，无腹痛腹胀，体质逐渐恢复正常，5 d停补液带线出院，术后9 d拆线，切口愈合良好，没有再次发作腹痛和发热，局部按压再无压痛。

　　2 讨论

　　盲肠憩室炎是一种罕见的急腹症［1］，临床上主要表现为发热，右下腹痛，血白细胞升高，极类似于急性阑尾炎，因而术前多被误诊为急性阑尾炎等，极少能得到正确的诊断。若处理不当，就会漏诊盲肠憩室诊断，引发盲肠憩室瘘的发生，造成患者生活学习的痛苦。

　　肠憩室是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，多与肠壁局限性肌层缺陷有关。一旦憩室颈部的肠壁环形肌的收缩，使憩室内的粪便及分泌物排空不畅而引发憩室炎。憩室壁很薄，仅有黏膜及黏膜下层，炎症发生后很容易穿透室壁，引起憩室周围炎。炎症波及结肠旁及其脂肪或系膜，并可形成脓肿，有些与周围组织黏连紧密，容易被误诊为肿瘤或炎性包块。如脓肿形成后可发生穿孔或破裂，引起急性腹膜炎。由于常规阑尾切除手术时术野较窄，未能及时发现，可能会加重憩室的局部受压，引起脓肿穿破，并沿手术切口流出体外，逐渐形成瘘管。

　　盲肠憩室炎的诊断主要是依靠临床表现，患者出现类似阑尾炎的症状和体征。而部位不典型，右下腹不明原因的炎性肿块或下腹部脏器穿孔形成腹膜炎时，在鉴别诊断中应考虑盲肠憩室炎的存在。腹部X线立卧位片和超声以及纤维结肠镜检查对盲肠憩室炎的诊断意义都不大；结肠钡剂灌肠透视有一定的帮助，但如果炎症较重或腹膜炎明显时，不宜做钡剂灌肠透视。腹部CT可显示憩室腔和阑尾同时存在。有资料显示螺旋CT或常规CT诊断急性阑尾炎或盲肠憩室炎的敏感性和特殊性均为 98%［2］。

　　诊断明确的急性盲肠憩室炎的治疗以非手术为主，休息、禁食、补液、应用抗生素等。大多数患者经此治疗后病情趋向好转，炎症减轻，炎性肿块缩小。阑尾切除对大多数患者效果良好，术后继续治疗时并发症和复发率都很低。盲肠憩室炎和周围炎不重时，可行憩室切除。但如果炎症明显，黏连不易分离时应行回盲部切除。如憩室不能除外恶变应行右半结肠切除，如已有穿孔或脓肿形成，则可行：（1）缝合穿孔加引流；（2）腹腔脓肿切开引流；（3）切开引流加横结肠造瘘；（4）切除病变结肠，近端造瘘；（5）切除病变结肠，一期吻合。

　　美国大多数研究者提倡外科切除所有憩室，当术中诊断盲肠憩室炎时，应将所有可见的病变全部切除，憩室病变的残留会增加憩室炎的复发危险，增加术后因抗生素治疗的住院时间［2］。经验也表明盲肠憩室炎的急症手术切除，回盲部或右半结肠切除是安全的。笔者也推崇积极的手术方式处理盲肠憩室炎。但术前最好明确诊断，只要医生头脑中有此意识，就可采用腹腔镜下腹腔探查，明确诊断，即可采用简单安全的术式，减轻患者的经济负担，缩短住院时间。