医药学论文：闭合穿针夹板治疗儿童尺桡骨骨折

【摘要】 目的 探讨儿童尺桡骨远端移位骨折的治疗方法。方法 闭合复位后,用克氏针固定尺桡骨。术后夹板固定前臂旋前位。结果 本组 60例,全部愈合,术后随访 1~3年, 患肢发育正常,前臂旋转功能好,肘、腕关节及手指活动正常,肌力、感觉及血运均正常。结论 本方法创伤小,复位满意牢固,不损伤骨骺,简单易行,骨折愈合快,避免反复手法复位。

　　【关键词】 夹板;克氏针;内固定;尺桡骨;远端骨折;儿童

　　儿童尺桡骨远端骨折是儿童常见骨折之一,尺桡骨完全骨折后,骨折端常发生旋转、成角或背向重叠移位,尤其背向重叠移位在临床上尤为多见[1],若处理不当,可引起腕关节及前臂的功能受限。前臂功能复杂, 它所具有的旋转功能尤为重要。儿童因配合差,在尺桡骨骨折治疗中单纯应用小夹板固定存在困难,常见的问题是复位外固定后易再次移位。2000 年 6月以来, 我们应用闭合穿针髓内固定小夹板外固定治疗儿童尺桡骨骨折 60例, 取得了满意的疗效, 报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组 60例, 男 43例, 女 17例;年龄 5~14岁, 平均 8.7岁。骨折类型: 尺桡骨双骨折 45例, 单纯尺骨骨折 8例, 单纯桡骨骨折 7例, 均为闭合性骨折。不稳定骨折直接采用手术治疗 41例, 手法复位失败改用手术治疗 13例, 手法复位石膏固定后再次移位 6例。手术时间3~7天。

　　1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞或静脉麻醉,根据髓腔大小选用 1.5~2mm克氏针。

　　1.2.1 尺骨的固定 (1)尺骨中上段骨折:进针点为鹰嘴后下方, 透视下避开骺板顺尺骨干髓腔穿至骨折断端。手法整复骨折, 再将克氏针继续打入远折段髓腔,不超过尺骨远端骺板;(2)尺骨下段骨折:则从尺骨茎突的背侧穿针, 注意避开骺板并在透视下证实, 沿髓腔顺行穿至骨折断端, 手法整复骨折后,将针打入近段髓腔, 直至达到尺骨鹰嘴部; 针尾折弯埋于皮下或露于皮外。

　　1.2.2 桡骨的固定 于桡骨远端背侧 Lister 结节偏桡侧处进针, 透视下确定进针点位于桡骨远侧干骺端并避开骺板。将克氏针先垂直再渐斜后平行钻入髓腔, 沿髓腔内桡侧纵轴方向向近侧徐徐打入至骨折端, 复位骨折后再将克氏针继续打入近折段髓腔达桡骨头下, 不要超过桡骨近端骺板。针尾折弯, 可埋于皮下或露于皮外。术后处理: 抗感染、补液、消肿治疗。功能位小夹板固定 5~6周,定期复查X线片观察骨痂生长;锻炼时要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。(1)伤后1~2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指,绝对避免被动活动。(2)伤后3~5周,继续肌肉舒缩活动,未被固定的关节应开始活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,但不宜强烈活动。(3)伤后6~8周,患肢多数固定已拆除,应进行全面的肌肉和关节锻炼,增大活动量和活动范围,如做攀登上位等活动,直到功能最后恢复,但要避免过分冲击性活动。功能锻炼时以肘、腕、掌指关节为主, 尽量避免前臂旋转运动。骨痂明显增多, 骨折线模糊后拆除外固定加强功能锻炼, 此期可行前臂旋转锻炼;骨折临床愈合后拔针。

　　2 结果

　　本组 60例, 达解剖对位者 45例;近解剖对位者 15例; 56例 6~8周按期愈合,4例 10~13周延期愈合, 无不愈合或交叉愈合病例。术后随访 1~3年, 患肢发育正常, 前臂旋转功能好, 肘、腕关节及手指活动正常, 肌力、感觉及血运均正常。

　　3 讨论

　　前臂具有屈伸、旋前及旋后肌群,故骨折后易出现重叠、成角、旋转及侧方移位。如为单骨骨折, 成角畸形在5°~10°时, 其旋转范围将明显减小。而在双骨折时, 成角畸形>5°时, 即可出现明显的旋转功能障碍[2]。因此要求复位完善, 才能恢复良好的关节功能[3]。儿童尺桡骨骨折是临床上常见的创伤,其中大多数可通过手法复位、石膏或夹板外固定取得良好效果。对于手法复位不满意、骨折不稳定、开放性骨折、多段骨折、"漂浮肘"或再骨折者,则需手术复位内固定[4]。克氏针髓内固定由于创伤小,不增加前臂容积,少剥离或不剥离骨膜, 有利于骨折愈合, 操作简便, 取出内固定物容易等优点, 成为临床上治疗儿童尺桡骨骨折的常用术式。我们在实际工作中, 采取从尺桡骨干骺端避开骺板进针髓内固定的方法治疗儿童尺桡骨骨折, 证实大部分骨折能按期愈合, 不干扰肢体发育, 功能恢复好, 结果表明它可作为经典方法的补充。治疗过程中的注意事项: (1)根据患儿的年龄及尺桡骨髓腔的大小选用适当的克氏针。(2)针的长度要足够。 (3) 进针点的确定要准确,进针点应位于桡骨远侧干骺端近侧并尽量避开骺板。 (4) 复位内固定次序为先尺后桡为宜。(5) 研究表明儿童骨折术后应用外固定不会有骨折病的危险[5], 采用本术式即因儿童不能配合术后管理, 加之选用克氏针较细, 防旋效能差, 为防止过早活动致断针、骨折延迟愈合及骨不连等意外情况的发生,所以术后需要 5~8 周的小夹板外固定,小夹板固定可增加纵向张力,促进骨折愈合。 (6)根据 X 线片提示骨痂生长情况酌情应用小夹板外固定,以及确定拆除外固定及内固定的时间, 以顺利治愈骨折, 预防并发症的发生。本治疗方法符合CO治疗原则,故疗效显着,CO(Chinese Osteosynthesis)曾称中西医结合治疗骨折,已经历40余年的发展与提高,现称中国接骨术。CO吸取中西医之长,其指导思想是"动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作"。早期的CO治疗骨折主要采用闭合手法复位、小夹板固定,对下肢长管状骨骨折常配合骨牵引。这些方法显然不能满足骨折治疗的需要。现代的CO主要在以下几方面取得了长足的发展[6]。(1)外固定支架的应用;(2)复位固定支架的应用;(3)有限手术的融入: CO治疗四肢长管状骨骨折已接近系列化,而对于单靠手法复位、外固定难以达到满意疗效的骨折如涉及关节面的骨折等,开始融入有限手术和内固定,如经皮撬拨复位并克氏针内固定等。